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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 周若琳 程忻

2026年2月4日至2月6日，2026年国际卒中大会（ISC 2026）于美国新奥尔良召开。佛罗里达梅奥诊所（Mayo Clinic Florida）的James Meschia教授发布了CREST-2与SPACE-2和ECST-2比较的相关结果，旨在评估上述不同试验中患者的年卒中风险。

一、研究背景

近年来，SPACE-2^[1]、ECST-2^[2]等研究试图回答血运重建的价值：SPACE-2研究采用的是欧洲颈动脉外科试验（ECST）制定的标准，纳入了50~85岁的无症状颈总动脉远端或颈内动脉颅外段狭窄程度≥70%的患者，但并未发现血运重建治疗相较药物治疗存在优势；ECST-2研究纳入的患者颈动脉狭窄程度≥50%，其中1/3的患者伴有相关症状；但受限于样本量不足、入组终止或随访时间等问题，未能提供确切结论。临床医生亟须明确：在当前的“强化药物管理”时代，无症状重度颈动脉狭窄患者是否仍能从预防性血运重建中获益？

CREST-2研究（Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trials）正是为了回答这一关键临床问题而设计。近期NEJM发表了CREST-2研究结果^[3]。这项里程碑式随机临床试验为我们提供了新的高级别证据：对于此类患者，颈动脉支架置入术（CAS）联合强化药物治疗显著降低了卒中或死亡复合风险，而颈动脉内膜切除术（CEA）未观察到明确的额外获益。但这些中-重度颈动脉狭窄医疗管理患者的年卒中风险如何？是否存在相关的预测因素？当患者“勉强”符合血运重建指征时，医生可能会纠结：“患者是否真的需要接受血运重建治疗？”

基于以上临床问题，ISC 2026大会上，佛罗里达梅奥诊所（Mayo Clinic Florida）的James Meschia教授发布了CREST-2与SPACE-2和ECST-2比较的相关结果，旨在评估上述不同试验中患者的年卒中风险。

二、研究结果

CREST-2试验相关结果

1

血管危险因素

强化药物治疗主要针对两个关键的血管危险因素：血压和低密度脂蛋白胆固醇。

随着试验的推进，达到预期风险因素控制目标的患者比例逐渐提高。就血压而言，改善的速度较为缓慢且较为平稳，而低密度脂蛋白胆固醇的达标则较为迅速。

2

同侧缺血性卒中的年发生率

CAS试验组的同侧卒中年发生率为1.7%[95%置信区间（CI）1.2%~2.4%]，而CEA试验组为1.4%（95% CI 0.9%~2.0%）。CAS较CEA的相对风险为1.25（95% CI 0.74~2.13），无统计学意义。合并估计的同侧卒中年发生率为1.5%（95% CI 1.2%~2.0%）。

3

长期卒中风险趋势

在随访的第一年，事件发生率迅速上升，之后呈线性增长。CAS和CEA的事件发生率在整个随访期间相对接近，但CAS的事件发生率略高于CEA。

4

所有（包含双侧）缺血性卒中的年发生率

数据显示，在CAS试验组中，所有缺血性卒中的年发生率为2.4%（95% CI 1.7%~3.2%）；而在CEA试验组中，该发生率为3.2%（95% CI 2.4%~4.0%）。尽管CEA的发生率略高，但两者的差异并未达到统计学显著性（相对风险0.77，95% CI 0.51~1.15），表明两种治疗方式在降低所有缺血性卒中风险方面效果相当。合并分析后的数据显示，全部患者群体的所有卒中年发生率为2.7%（95% CI 2.2%~3.3%），低于此前推测的3%。

5

长期随访观察

在长达4年的随访期间，患者的卒中风险呈现出线性特征，反映了患者在接受强化风险因素管理后，低密度脂蛋白胆固醇水平的降低和整体身体状态的改善需要一定时间。同时，随着患者年龄的增加，卒中风险也会逐渐升高。这两种因素相互作用，使得卒中风险在随访期间大致呈现出一条平缓的线性曲线。

针对责任血管同侧卒中以及所有卒中，是否存在相关的预测因素？比如，当患者“勉强”符合血运重建指征时，医生可能会纠结：“患者是否真的需要接受血运重建治疗？”

1

同侧缺血性卒中的风险因素

• 年龄：年龄的增加与同侧缺血性卒中风险的轻微增加相关。每增加10岁，风险比为1.01（95% CI 0.79~1.30），但这一关联在统计学上不显著（P=0.93）。

• 峰值收缩期流速（PSV）：PSV的增加与同侧缺血性卒中风险显著相关。PSV每增加100 cm/s，风险比为1.23（95% CI 1.05~1.45，P=0.013）。

• CHA₂DS₂-VASc评分：评分的增加与同侧缺血性卒中风险的增加相关。每增加1分，风险比为1.08（95% CI 0.96~1.23），但这一关联在统计学上不显著。

2

所有缺血性卒中的风险因素

• 年龄：年龄的增加与所有缺血性卒中风险的轻微增加相关。每增加10岁，风险比为1.01（95% CI 0.83~1.22），这一关联在统计学上不显著。

• PSV：PSV的增加与所有缺血性卒中风险显著相关。PSV每增加100 cm/s，风险比为1.15（95% CI 1.01~1.31，P=0.035）。关联性较同侧卒中有所降低。

• CHA₂DS₂-VASc评分：评分的增加与所有缺血性卒中风险显著相关。每增加1分，风险比为1.16（95% CI 1.05~1.28，，P=0.0025）。提示血管危险因素增加了所有缺血性卒中风险。

CREST-2试验的结果表明，强化药物管理在提高主要风险因素目标达成率方面表现优异，并且这些改善在整个试验期间得以持续。在CREST-2中，CEA组和CAS组的同侧卒中和所有卒中发生率没有显著差异。CREST-2合并分析显示，峰值收缩期流速的增加会增加同侧卒中和所有卒中的风险。CHA₂DS₂-VASc评分的增加与所有卒中风险的增加相关。CREST-2、SPACE-2和ECST-2试验均显示，对于未进行血运重建的患者，同侧缺血性卒中的绝对风险较低。

1. Reiff T, et al., Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate-to-severe asymptomatic carotid artery stenosis: 5-year results of a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2022 Oct;21(10):877-888. 

2. Donners SJA, et al., Optimised medical therapy alone versus optimised medical therapy plus revascularisation for asymptomatic or low-to-intermediate risk symptomatic carotid stenosis (ECST-2): 2-year interim results of a multicentre randomised trial. Lancet Neurol. 2025 May;24(5):389-399. 

3. Brott TG, et al., Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2026 Jan 15;394(3):219-231.