• 存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如支气管舒张剂后一秒率（FEV₁/FVC）＜0.70，可确定存在持续气流受限。

• 慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而用以指导治疗。

• 经初始治疗仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估，包括测定肺容积、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。

• 慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等多种慢性病（合并症）。不管慢阻肺气流受限程度如何，这些合并症均影响患者住院和死亡。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确治疗。

GOLD指南推荐使用吸入支气管舒张剂后的肺功能指标来诊断慢阻肺，既往认为这些指标更适合用于诊断固定气流受限且可重复性高，并可用于排除哮喘以及识别肺容积对支气管舒张剂有反应的患者（即支气管舒张剂引起FVC增加而导致FEV₁/FVC下降，从而显示气流阻塞）。然而，现在人们认识到，对支气管舒张剂的反应在区分哮喘和慢阻肺上几乎没有鉴别价值，而吸入支气管舒张剂前的肺功能指标重复性更高，且仅在吸入支气管舒张剂后发现的气流阻塞并不常见。检测吸入支气管舒张剂后的肺功能指标更加耗时，可能会影响医生开具肺功能检查。最新版GOLD指南指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可以用于初步评估有临床表现的患者是否存在气流受限。如果吸入支气管舒张剂前肺功能结果未显示气道阻塞，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非该患者在临床上高度怀疑慢阻肺，在这种情况下，吸入支气管舒张剂后可由于FVC的增加而导致FEV₁/FVC可能小于0.7。进一步需要对患者的病因进行调查并随访，包括重复的肺功能检查。如果使用支气管舒张剂前的肺功能结果已经显示有气流受限，则应使用吸入支气管舒张剂后的测定值来诊断慢阻肺。吸入支气管舒张剂前FEV₁/FVC<0.7而吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC≥0.7的个体未来进展为慢阻肺的风险很大，应密切随访。

USPSTF基于临床试验中无症状或轻度症状慢阻肺患者的系统综述建议不要对无症状个体进行慢阻肺筛查。然而该建议不适用于慢阻肺高风险人群，如每年需要接受低剂量胸部CT（LDCT）以检测肺癌的人群或影像学检查显示肺部异常（如肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张）且临床主诉有呼吸系统症状的患者。USPSTF建议每年进行一次LDCT，以便对50至80岁且吸烟史≥20包年的个体进行肺癌早期诊断。肺癌和慢阻肺有共同的危险因素，且慢阻肺也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要合并症。因此，对接受LDCT肺癌筛查的个体进行彻底评估症状并进行肺功能测定是同时筛查患者是否存在未识别的慢阻肺症状和气流受限的特别机会。除吸烟外，其他因素(如发育、遗传、环境暴露、儿童时期感染等)也可增加患慢阻肺的风险，这些个体可能需要进行胸部影像学检查以评估呼吸道症状。这些人没有或很少吸烟，通常年龄较小，与每年接受LDCT肺癌筛查的人群不同。这种情况下，CT本身可用于帮助识别非肺癌筛查人群中患有慢阻肺风险的个体，并提示考虑进行肺功能检查。

许多研究表明，血嗜酸性粒细胞计数可以用于预测ICS对未来急性加重事件的预防效果，因此GOLD指南推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为ICS用药管理的一部分。有证据表明，慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞计数较高，并且与肺部嗜酸性粒细胞数量以及2型炎症标志物的表达相关。血嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生预估在常规支气管舒张剂治疗的基础上加用ICS是否能够获得更好的治疗效果。因此，在制定ICS使用策略时，可以将其作为生物标志物与临床评估结合使用。在ICS使用率较低的人群中，血嗜酸性粒细胞水平更高的轻中度慢阻肺患者FEV₁下降幅度更快。在没有慢阻肺的年轻个体中，较高的血嗜酸性粒细胞计数与随后发生慢阻肺的风险增加相关。

吸烟者和非吸烟者的胸部CT影像常常提示肺纤维化或炎症。如果在无已知间质性肺疾病(ILD)的患者中偶然发现这种情况，则被称为肺间质异常(ILA)。在老年人（60岁以上）中，ILA的发生率从4%到9%不等。而在COPDGene队列中，8%的患者存在ILA，其中一半符合疑似ILD的标准，包括CT显示明确的纤维化，FVC小于预计值的80%或DLCO小于预计值的70%。疑似ILD的个体呼吸道症状更明显且死亡率更高。纤维化性ILA(即伴有牵拉性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝影)更容易进展并与不良预后相关，尤其是当合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究支持对这些患者进行临床评估、风险分层和随访监测。

本文授权自陈亚红教授团队 

陈亚红教授