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联合药物降压,谁是“最佳拍档”?

2019-01-12作者:PHM资讯
高血压 合理用药

先说明一点,这个“最佳拍档”的药物组合仅对降压而言,也就是单纯从降压治疗的角度。因为如果患者合并其他疾病,组合的“原理”就变了,有些降压不那么适宜的组合,可能还是治疗其他疾病的优选。

轻度高血压患者在改善生活方式不能有效降低血压、初始血压就在2级高血压或以上、属于高危的高血压患者,需要启动药物降压治疗。可是,研究发现,仅有大约不到1/3的高血压患者采用单药降压治疗可以控制血压达标。

对于单药治疗血压控制不佳的患者,面临两种选择:是单药剂量加倍?还是联合其他降压药物治疗?研究结果告诉我们,小剂量联合用药的治疗效果要优于单药增加剂量,不良反应也相应减少。因为影响高血压发病的因素很多,每类降压药物都有自己独特的作用机制、针对特定的降压靶点并存在一定的不良反应(副作用),单一药物剂量加倍往往不能起到疗效加倍的作用,不良反应反而增加。

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联合药物降压,就是利用不同降压药物各自的作用机制作用于多个降压靶点,药物作用互补,弥补了单药的不足而增加降压疗效,抵消和减少单药的不良反应,实现1+1>2,起到小剂量、高疗效的作用。临床资料显示,超过2/3的高血压患者需要2种或以上的降压药物联用,才能达到良好的降压效果

一般来说,对于一级高血压的患者,初始降压采取单药治疗。对于二级或以上的高血压患者,即收缩压高于正常上限20mmHg、舒张压高于正常上限10mmHg或以上,原则上起始就要两种药物治疗。

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那么,联合药物降压,谁是“最佳拍档”呢?

优先推荐的联合用药。

1、二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI/ARB 

二氢吡啶类钙拮抗剂,也就是“**地平”,如硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、贝尼地平等。钙拮抗剂通过阻断血管平滑肌细胞的钙通道扩张动脉血管降低血压,ACEI/ARB(**普利类,**沙坦类)阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)扩张动脉和静脉降压,二者协同降压,并且对血管和心肌都有一定的保护,对血糖、血脂代谢没有什么不良影响,ACEI/ARB还对改善糖尿病有益。

ACEI/ARB的RAAS阻断及排钠作用,可以抑制钙拮抗剂扩张血管引起RAAS激活的不良反应,减轻钙拮抗剂引起的心率增快、踝部水肿等。这两类药物组合曾被认为是最好的组合。使用时可以两类药物分别联合给药,也可以使用单片复方制剂如缬沙坦氨氯地平片、氨氯地平贝那普利片。

2、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂

这两类药物在降压中均有排钠作用,这种双重排钠的机制有效减少血容量而加强降压作用,对盐敏感性高血压患者尤其适宜;ACEI/ARB对高血压引起的靶器官损害有一定的保护作用,利尿剂还可以增加血管壁对ARB的敏感性,加强ARB的疗效。

利尿剂在降压的同时也可以激活体内RAAS,而ACEI/ARB 可以阻断RAAS,抵消这种不良反应;ACEI/ARB在降压的同时有储钾的作用,可以引起血钾升高,而噻嗪类利尿剂可以排钾,二者联用可以减少对血钾的影响;等等。因此,ACEI/ARB+利尿剂也是推荐的优选联合用药方案,临床使用获益的证据越来越多,尤其适合我国民众食盐量高、盐敏感人群占比高的国情。单片复方制剂有贝那普利氢氯噻嗪片、赖诺普利氢氯噻嗪片、培哚普利吲哒帕胺片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等。

3、二氢吡啶类钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂

这种组合除了协同降压外,利尿剂可以减轻钙拮抗剂引起的水肿。研究发现,这两类药物联合用药可以降低脑卒中发生的风险,也不增加新发糖尿病的风险。但这两类药物都有激活RAAS的作用是其不利的一面。

4、二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂

钙拮抗剂在扩张血管时,可以反射性地引起心率增快,β受体阻滞剂减慢心率的作用可以减轻这种不良反应。在精神紧张的高血压患者、舒张压比较高的中青年患者,心率偏快或合并快速性心律失常的患者、合并冠心病心绞痛的患者中,这个组合较为适宜。注意,是二氢吡啶类钙拮抗剂


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在国内外指南中获一致推荐的是1、2的组合,同为“最佳拍档”。实际上是4个组合:二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI,二氢吡啶类钙拮抗剂+ ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,ARB+噻嗪类利尿剂。但是,3、4组合在合适的人群中也有很好的疗效。


次选推荐的联合用药

这类联合用药方案在降压幅度、靶器官保护以及患者的耐受性方面存在某些不足。

1、利尿剂+β受体阻滞剂

β受体阻滞剂可以减轻利尿剂对RAAS和交感神经系统的激活。但这两类药都对人体糖、脂代谢和男性性功能有一些影响,联合用药可能增加对糖、脂代谢的不良影响和性功能障碍。

2、α受体阻滞剂+β受体阻滞剂

这两类药物都是用于阻断交感神经系统,单纯用于降压治疗不是首选,但与其他降压药物小剂量合用还是很好的选择,一些兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂适用于相应的高血压人群。

3、二氢吡啶类钙拮抗剂+保钾利尿剂

保钾利尿剂本身降压效果弱并有储钾作用,在利尿剂降压治疗中不是首选。

4、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂

对肾功能减退的患者降压作用差,容易引起高钾血症(心力衰竭的患者常常联合)。

不推荐的联合用药

下列组合属于不常规推荐但必要时可以谨慎使用的联合治疗方案。

1、ACEI+ARB

这两类药物作用于机体同一系统(RAAS),联合用药不能从中获益,反而可能增加药物不良反应(肾科可是常用的)。

2、ACEI/ARB+β受体阻滞剂:

ACEI/ARB作用于阻断RAAS,β受体阻滞剂作用于阻断交感神经系统,这两个系统为同一大系统,因此作为降压治疗不推荐。在患有冠心病、心肌梗死、心力衰竭时,这两类药物不仅可以合用,而且还是心衰治疗药物“金三角”中的两只角。

3、ACEI/ARB+保钾利尿剂

二者都有储钾作用,合用增加高血钾的风险,尤其老年、肾功能减退的高血压患者风险更大。

4、非二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂

此两类药物均有减慢心率(负性频率)、抑制心脏传导(负性传导)、抑制心肌收缩力(负性肌力)的作用,联合用药不良反应可能增加,降压治疗不主张合用。

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说明 D-CCB:二氢吡啶类钙拮抗剂。

当然,在两药联合降压疗效还不好时还可以三联、四联甚至更多联合用药。

联合用药的方法也有两种。一种是选用不同的药物组合,优点是可以自由组合,单药剂量便于调整;但缺点是药物种类多,患者依从性差(容易遗忘漏服,也有患者自行减药),疗效不容易稳定;再一种就是服用单片复方制剂,优点是服用方便,患者依从性好,疗效也比较稳定。小剂量联合用药时也要注意药物剂量,一般来说,单药应该达到常规治疗剂量。临床治疗中,钙拮抗剂、ACEI、ARB一般都是常量起始,利尿剂、β受体阻滞剂小剂量(半量、甚至1/4量)起始

本文来源:心血管内科侯晓平