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房颤合并急性冠脉综合征的抗凝策略丨房颤诊疗

2023-07-29作者：论坛报木易资讯

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作者：广东省人民医院广东省心血管病研究所代畅

审校：广东省人民医院广东省心血管病研究所刘洋

上期互动问题答案

1.房颤患者ICH后的最佳抗凝时机时间窗是4~8周。

2.抗凝治疗出现出血事件后，能重启抗凝。

心房颤动（房颤）和急性冠脉综合征是两种常见的心血管疾病，当两者并发时，会使病情复杂化，增加治疗难度。针对房颤合并急性冠脉综合征的患者，制定合适的抗凝策略至关重要。本文将探讨两种疾病同时发生的情况下抗凝药物选择和抗凝治疗的时机。

疾病背景

心房颤动（AF）与急性冠脉综合征（ACS）是常见的心血管疾病，二者都可导致血栓形成而引发严重的临床后果，所以，在AF合并ACS的患者中，抗凝治疗是重要的一环。研究发现，25％～35％的AF患者合并冠状动脉疾病，而近期接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中约有10％合并AF，正是因为两种疾病的合并存在，其抗凝治疗策略的制定会更为复杂，对于患者的治疗和管理也需要更加谨慎。一方面，需要防止由于AF引起的血栓栓塞和卒中；另一方面，又需要预防冠脉病变引起的血栓形成和心肌梗死。

因此，抗凝和抗血小板治疗的选择和策略需要综合考虑患者的卒中风险、出血风险、冠脉病变情况、是否需要冠脉介入治疗等多种因素。一般而言，AF合并ACS的抗栓治疗有常见的四种方案（抗血小板药物或抗凝药物单药方案、抗血小板药物+抗凝药物双联方案、抗血小板药物双联方案、三联抗栓方案），但具体的选择需要进行详细的病情和个体化评估。

方案的选择

在选择治疗药物时，需要综合考虑患者的卒中（CHA₂DS₂-VASc评分）和出血（HAS-BLED评分）风险，并根据ACS的具体疾病病情和PCI的实施情况选择抗栓治疗方案，药物选用流程详见图1。

AF：心房颤动，ACS：急性冠脉综合征，PCI：经皮冠状动脉介入术，(N)OAC：（新型）口服抗凝药

药物使用的重点解读

需要注意的是，一般情况下对于AF合并ACS的患者建议使用全剂量口服抗凝药。此外，适合使用NOACs的AF患者联合抗板治疗时优先选用NOACs而不是华法林。而对于需要接受PCI治疗的患者来说，如果支架内血栓风险低，或出血风险相对更高，则无论支架类型，推荐早期（一周内）停用阿司匹林，联合口服抗凝药物和P2Y₁₂抑制剂（优选氯吡格雷）抗栓治疗一年。

还需要注意的是，目前的证据表明，以华法林为基础的双联方案抑制剂（VKA+P2Y₁₂抑制剂）与三联方案（VKA+P2Y₁₂抑制剂+阿司匹林）相比可显著减少大出血发生而不增加血栓栓塞事件，但对血栓风险高而出血风险低的PCI术后AF患者，短期> 1周或< 1个月的三联方案也是合理的。

此外，双联方案[NOACs+P2Y₁₂抑制剂]安全性优于、疗效不逊于三联方案[NOACs+P2Y₁₂抑制剂+阿司匹林]，但对血栓风险高而出血风险低的PCI术后AF患者，短期>1周或＜1个月的三联方案也是合理的。联合方案中，抗凝药优选NOACs，而抗血小板药物替格瑞洛和普拉格雷可能会增加大出血的风险，故优选氯吡格雷。而对胃肠道出血风险高的患者，联合质子泵抑制剂（PPI）治疗是合理的。

总结

1.明确房颤和急性冠脉综合征同时存在时，抗凝治疗的复杂性。这两种病症都有血栓形成的风险，需要慎重考虑抗凝策略。

2.掌握抗凝药物的选择，例如新型口服抗凝药（NOACs），它们有较低的出血风险和无需定期监测的优点。

3.注意到对于接受P2Y₁₂抑制剂抗血小板治疗的患者，“三联”治疗（抗凝药物、阿司匹林、P2Y₁₂抑制剂）可以显著降低血栓事件的风险，但同时也会增加出血风险。

4.把握抗凝治疗的时机，抗凝药物应在冠状动脉介入治疗（PCI）后尽早使用，以减少心肌梗死和死亡的风险。

互动问题

1.多选题：在房颤合并急性冠脉综合征的患者中，以下哪些情况可能影响抗凝策略的选择？

A. 患者的出血风险

B. 患者的卒中风险

C. 冠状动脉病变的严重程度

D. 患者是否需要进行冠脉介入治疗

E. 患者的肾功能