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重症感染诊疗宝典
上期回顾
管向东教授
中山大学附属第一医院重症医学科
要点提示
脓毒症的全球负担
影响重症感染/脓毒症预后的主要因素
脓毒症的早期诊断
优化抗生素使用策略
感染源的及时控制和做好感染防控
脓毒症的全球负担
脓毒症（Sepsis 3.0）是机体感染引起失调反应导致危及生命的器官功能障碍，发病率高、死亡率高。
2020年1月，《柳叶刀》杂志一项来自美国的研究（文末获取PDF），通过分析2017年GBD（全球疾病、伤害和危险因素负担研究）的数据，评估了全球脓毒症（1990—2017年）的病因和负担情况。
结果显示，2017年全球脓毒症相关死亡数较1990年下降了29.7%。但一直以来，脓毒症死亡病例最常见的病因均为下呼吸道感染。全球脓毒症的发病率及死亡率有所下降，但依旧远远高于原先估计的全球数据2倍，脓毒症仍然是全球重要死亡原因，需引起重视！
影响重症感染/脓毒症预后的主要因素
2017年 EPIC Ⅲ（Extended Prevalence of Infection in Intensive Care Ⅲ）感染与预后的多因素分析显示，相比院内获得性感染，ICU获得性感染是感染患者高死亡率的独立高危因素。更重要的是，耐药菌感染是感染患者死亡的独立高危因素。耐药菌中，耐药肠球菌（VRE）的死亡危险指数是2.41，肺炎克雷伯菌（ESBL/CRE）是1.29，耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌是1.40。
另一项美国的回顾性队列研究显示，在568例入院患者（根据Sepsis 3.0标准诊断脓毒症）中，有300例脓毒症相关死亡患者（52.8%），且脓毒症是直接死因的有198例（34.9%）。其中，264例（88.0%）判定为是不可预防的（与主要基础疾病相关），36例（12%）被认为死亡是可预防的。68例（22.7%）被认为接受了不适当治疗，以抗生素延迟最为常见，其中有32例（47.1%）死亡被认为是可预防的。
可见，在感染/脓毒症的早期诊断、优化抗生素使用策略、感染源的及时控制方面做得更好，对感染/脓毒症的不良预后有积极影响。
脓毒症的早期诊断
当患者出现以下临床表现时应当怀疑脓毒症感染（如下图）。
怀疑脓毒症感染，该怎么做？
优化抗生素使用策略
抗菌药治疗的原则：早期、充分、适当
早期：一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗（1C）。
充分：初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌），且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗（1B）
适当：
① 一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略（1D）。
② 一般建议脓毒症患者的抗菌药物疗程7~10d（2C）。
③ 对可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施（2C）。
重症感染的治疗：恰当、足够的抗菌治疗+广义降阶梯。
对于重症感染患者，初始选择适当的抗生素治疗是决定患者预后的最主要独立因素，由于细菌培养和药敏结果不能立即获得，初始抗生素的选择也成为临床医师最难决策的问题。
恰当、足够抗菌治疗（3A）
抗菌谱覆盖恰当（Appropriate）
药物在靶器官达到PK/PD目标值足够（Adequate）的抗生素（Antibiotic）
广义降阶梯（3S）
流线型治疗（Streamline therapy）:初始广谱治疗48-96h后一旦获得有用微生物资料和出现临床治疗反应即按药敏收窄抗菌谱，调整用药；
早期停药（Stop use）:细菌培养阴性和CPSI；
未达到诊断标准患者早期停用抗生素短程治疗（Short course）:一般7~10天。
感染源的及时控制
对于脓毒症或脓毒症休克患者，要尽快明确或排除需要紧急控制感染的具体解剖部位，并在做出诊断后尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作进行干预。
感染源的控制方法包括：脓肿引流、感染坏死组织清创、拔出潜在感染的装置。
做好感染防控
① 加强病区细菌学监测；
② 做好手卫生，病房环境卫生；
③ 正确做好耐药菌感染的患者隔离，接触隔离；
④ 耐药菌高危因素评估及筛查，如肛拭子筛查CRE；
⑤ 各种留置导管的及时拔除。
管向东教授总结
ICU内严重感染/脓毒症仍然表现为发病率高、死亡率高；预防、改善严重感染/脓毒症预后，大有可为！可从以下几方面做起：
加强脓毒症早期诊断；
优化抗生素应用策略（包括及时、合理应用），减少耐药菌产生；
感染源及时控制，做好感染防控；
经验性抗菌药物选择，应当正确合理。
要点复习
重症感染治疗的“3A”和“3S”是什么？
请在评论区写下您的答案。本次活动期间，将不定期抽取优秀评论者给予惊喜礼物~）
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