一、基本病史资料

1、患者，男，46岁。

2、病史：5月前，患者无明显诱因出现咳嗽，咳痰，就诊于四川省中医院，行肺CT：左肺上叶软组织病变，考虑肿瘤性病变，左侧甲状腺旁，锁骨下及纵膈内多发淋巴结肿大，部分融合，考虑转移可能。患者于2018-06-25就诊我科，行胸腹部盆腔CT：1、左肺上叶占位伴纵隔、颈部及锁骨上窝淋巴结转移；双下肺少许感染灶；前纵隔改变，淋巴结液化坏死/囊性病灶可能，或其它。于2018-7-5行肺穿刺活检病理回报：左肺鳞癌。患者无手术指征，行基因检测未见有效突变；建议患者行放疗后，但患者表示拒绝。4个月前，患者开始出现头昏，1个月前，患者感头昏较前明显加重，间断有头痛，合并有右侧眼部疼痛，性质为胀痛，NRS评分达4分，无明显加重及缓解因素，曾口服盐酸吗啡缓释片10mg q12h止痛1天，但因恶心、呕吐严重自行停药。1周前，患者发现左侧锁骨上肿物较前明显增大。现患者诉头昏、咳嗽、咳痰、气紧，纳差、乏力，右眼疼痛较前未见明显加重，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻。

3、既往癌痛治疗过程：1个月前，曾口服盐酸吗啡缓释片10mg q12h止痛，但因患者恶心、呕吐严重自行停药。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：咳嗽5月，诊断肺鳞癌4月，头昏4月，加重1月。

2、疼痛评估：部位：右侧眼部； 性质：胀痛； 加重因素：无； 疼痛分类：神经病理性疼痛； 疼痛评分：NRS评分4分； 伴随症状：咳嗽、咳痰、气紧、乏力、纳差；ECOG评分：2分。

3、体格检查：神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜正常，皮肤黏膜未见黄染，双侧锁骨上淋巴结可触及肿大淋巴结，质硬，左侧锁骨上可触及5*3cm大小肿物，质硬，活动度差。颈静脉正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢未见水肿。

4、诊断：一、左肺鳞癌（cT2aN3M0，IIIB期）伴右侧眼、双侧锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结、左肺转移，IV期； 二、中度癌痛。

5、辅助检查：颅脑及眼眶MRI：1、平扫及增扫颅内未见确切异常信号影。2、右眼球后壁结节样占位，结合病史考虑转移瘤，或其它。胸部CT：左肺门占位性病变，多系左肺癌伴阻塞性肺炎，纵隔受累伴纵隔及左肺门淋巴结转移；左肺上叶结节及肿块影，肺内转移瘤可能；2、心脏增大，心包增厚，少量积液。4、左侧锁骨上窝软组织肿块影，肿大淋巴结？其他？甲状腺右侧叶受累可能；双侧II~V区淋巴结增多，部分增大，左侧为著。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：1.一、左肺鳞癌（cT2aN3M0，IIIB期）伴右侧眼、双侧锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结、左肺转移，IV期；疼痛部位主要为右侧眼部，性质为胀痛，无明显加重或缓解因素，NRS评分4分，考虑为右侧眼球转移所致神经病理性疼痛，为中度癌痛；2.严格按照癌痛规范化治疗，予以癌痛滴定，盐酸羟考酮缓释片10mg q12h止痛，处理爆发痛；同时予以预防性止吐、通便；3.使用止痛药物止痛同时，针对患者原发疾病肺癌采取免疫治疗联合化疗治疗；4.患者经上述治疗后疼痛控制理想，生活质量显著提高，未见明显不良反应。

2、癌痛药物治疗方面讨论：1.该患者疼痛部位主要为右侧眼部，性质为胀痛，无明显加重及缓解因素，NRS评分4分，考虑为右侧眼球转移所致神经病理性疼痛，为中度癌痛；严格按照癌痛规范化治疗指南NCCN指南，予以癌痛滴定；患者采用盐酸羟考酮缓释片作为滴定药物，减少患者爆发痛发生次数，减少使用盐酸吗啡注射液解救次数；2.滴定同时予以预防性止吐、通便，防范不良反应于未然。