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患者一般情况
就诊日期： 2019-08-01
性别： 女
年龄： 69
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP： 167/89mmHg
骨科专科检查：
跛行入室，右膝无明显肿胀，可见内翻畸形，内侧间隙压痛阳性，过伸过屈试验阳性，侧方应力试验阴性，前后抽屉试验阴性，关节活动度0-120度。左膝无明显压痛，活动好。脊柱及其他关节未査及明显异常。
影像学检查：
名称： 膝关节正侧位、负重全长、内外翻应力位
检查日期： 2019-08-01 02:00
图像结果：
结果描述：
负重位可见右膝关节骨赘形成，内侧间隙明显变窄，基本达到bone on bone的程度。内翻应力后发现内侧间隙明显变窄，外翻应力可见内侧间隙张开，与外侧间隙基本等宽，说明右膝内侧副韧带张力好，无明显挛缩。而右膝关节侧位片可见胫骨平台硬化区域基本集中在前侧，说明交叉韧带功能可。综上，患者右膝为前内侧骨关节炎可能性大。
实验室检查：
入院后积极控制血压，手术当天清晨少量清水送服降压药，血压控制于130/85mmHg。
疼痛评估：
一般评估：
患者术前非负重时疼痛 VAS 3分，负重时疼痛 VAS评分7分。
生活质量评估：
患者行走距离小于100米，无法下蹲，起立困难，严重影响生活质量
既往治疗情况：
既往使用乐松、西乐葆等NSAIDs药物镇痛，使用中成药保守治疗。
诊断
右膝骨关节炎；高血压病（2级，高危）
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
术前患者卧床，疼痛有所缓解，未使用止疼方案，术前给予丁丙诺啡透皮贴 1贴。术中使用鸡尾酒局部浸润。鸡尾酒方案：罗哌卡因200mg，芬太尼100ug，肾上腺素0.25mg，凯纷50mg，得宝松1mg，氨甲环酸1g，加生理盐水至60ml。术后未使用镇痛泵，给予患者肌注帕瑞昔布 40MG Q12H，两天后停帕瑞昔布，改为塞来昔布口服 1# Q12H。出院带药给予塞来昔布 口服 1# Q12H 及丁丙诺啡透皮贴 1# QW。
其他疼痛管理方案：
术后12小时内给予患者术侧膝关节冰敷。
疗效评估
改善情况：
术后第一天患者下地，术后第二天疼痛明显减轻。
随访：
随访日期： 2019-09-18 04:14
内容及结果：
患者无明显疼痛不适主诉，右膝关节活动度0-120度，已基本恢复正常生活。
病例小结
本次病例患者是一个典型的右膝前内侧的骨关节炎，术前疼痛表现为负重时内侧疼痛严重，术前辅助检查满足单髁置换指征，术中可见韧带及余部分软骨好。术前丁丙诺啡，术中鸡尾酒局部浸润，术后静脉NSAIDs药物结合的镇痛方案保证了患者的早期下地活动，术后两天改为口服，充分考虑患者的主观体验。总体来说，对于本例患者，单髁置换的微创理念结合多模式镇痛的方案优化，尽可能的提升了患者的满意度，达到了患者快速康复的效果。
专家点评
评审人信息：焦顺成 顺义区医院
评审评语：
此病例病史资料完整，疼痛评估合理，治疗过程中疼痛用药适当、规范、有效，患者缓解良好，故推荐！
是否优秀：是
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