作者：Gcplive

来源：药评中心

王大叔，今年51岁，因单纯收缩期高血压口服氢氯噻嗪片（25mg，每日一次）。后因血尿酸偏高、性功能障碍，改服氨氯地平片（5mg，每日一次）。

服用氨氯地平一个月后，王大叔发现自己双下肢足踝部水肿，怀疑自己得了肾炎，立即去医院肾病科检查，但检查结果未见异常。

医生判断水肿是氨氯地平引起的，随停用氨氯地平，改服氯沙坦片（50mg，每日一次）。服用氯沙坦一周后，足踝部水肿逐渐消退，血压控制良好（130/75mmHg）。

1、三种降压药替换是否合理？

与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切。当收缩压≥150mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物治疗，但要尽可能使舒张压≥60mmHg。

对于单纯收缩期高血压患者，国内外指南多推荐噻嗪类利尿剂、长效钙拮抗剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

如发生不良反应，上述三种药物可互相替代。

2、选用氢氯噻嗪是否适宜？

临床研究已经证实，噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮）可以降低单纯收缩期高血压患者的致残率和死亡率，尤其适用于老年人。

虽然，目前噻嗪样利尿剂仍是治疗单纯收缩期高血压的首选药物，但是，应优先选用长效的噻嗪样利尿剂，如吲哒帕胺和氯噻酮。

噻嗪类利尿药可引起“三高一低”：高尿酸、高血糖、高血脂、低血钾。另外，勃起功能障碍是噻嗪类利尿药最常见的、令人懊恼的不良反应。

当出现高尿酸血症或勃起功能障碍时，应停用噻嗪类利尿药。

用药交待：

口服噻嗪类利尿药4~6周后才能达到最大降压效应，4~6周内不应擅自增加剂量。

开始用药2~4周后检测血钾，若无低血钾表现，此后每年复查1~2次即可。

3、氨氯地平引起水肿，应该怎么办？

无论进口和国产，所有的钙拮抗剂，如氨氯地平、硝苯地平（包括缓释片和控释片）、非洛地平、尼群地平等，都可能引起下肢，特别是踝部水肿。

钙拮抗剂引起的水肿有“早轻，晚重”的特点。氨氯地平引起水肿的发生率与给药剂量有关，且女性发生率比男性高。

引起水肿的机制：①钙拮抗剂对微循环中前毛细血管（动脉）的扩张作用强，结果造成微循环的血流量增加；②对微循环中的后毛细血管（静脉）的扩张作用弱，结果造成静水压增加，致使液体进入组织间隙，引起足踝部水肿。

钙拮抗剂引起的水肿不是液体潴留造成的，因此口服利尿药无效。 

遇到水肿应该这么办：

第一，停用钙拮抗剂：如果钙拮抗剂非强适应症（如高血压合并变异性心绞痛），可以停用钙拮抗剂，换用其它降压药物（如普利类降压药、沙坦类降压药）；

第二，加用普利类或沙坦类降压药：普利类（ACEI）或沙坦类（ARB）降压药，既扩张动脉又扩张静脉，可以消除钙拮抗剂（CCB）引起的踝部水肿。

第三，减少给药剂量或注意生活习惯：钙拮抗剂引起的水肿与给药剂量有关，减少剂量可以减少甚至消除水肿；避免长期站立，抬高腿部，可以减轻水肿。

用药交待非常重要，告知患者药品常见的不良反应，至少可减少患者的不必要的恐慌！