治疗

（一）治疗目标

缓解症状，恢复正常排便次数、性状，纠正其他伴随症状。强调个体化的综合治疗。

（二）治疗方法

根据病因选择不同的治疗方法。

1．器质性腹泻：主要针对病因治疗，也可临时选用止泻药以缓解腹泻症状。

（1）炎症性肠病：局部和全身抗炎药物，如美沙拉秦、皮质激素、免疫调节剂（硫唑嘌呤、6-硫基嘌呤、甲氨蝶呤）、生物制剂等。

（2）感染性腹泻：抗微生物治疗，感染后乳糖吸收不良的治疗。如针对小肠细菌过度生长可使用抗菌药物，并治疗继发性乳糖吸收不良。

（3）乳糜泻：无麸质饮食（避免大麦、小麦、黑麦等为原料的食品）；维生素和矿物质替代；评估骨矿物质密度。

（4）乳糖不耐受：避免含乳糖的食物（例如奶制品、冰激凌）和使用乳糖酶补充剂。

（5）胰腺功能不全：改良脂肪饮食，补充胰酶和抑制胃酸。

2．功能性腹泻及IBS-D：慢性腹泻型功能性肠病治疗目标是改善症状，提高患者的生命质量。规范性治疗包括协助患者进行生活方式、情绪及饮食的调整，在循证医学指导下进行联合治疗、综合治疗以及个体化治疗。

（1）调整生活方式：

①饮食：避免诱发或加重腹泻症状的食物，尤其是不耐受的食物。如富含FODMAPs（即难吸收的短链碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）等成分的食物、高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物、寒凉食物等。对于临床怀疑或明确麦麸过敏或乳糜泻患者，需推荐无麸质饮食。

②调整生活方式和社会行为，如减少烟酒摄入、注意休息、充足睡眠等，可明显阻止IBS症状反复出现及加重。

③认知疗法：功能性腹泻及IBS患者对疾病的病因和危害的不恰当认知可能会加重症状，因此在IBS治疗过程中应建立良好的医患沟通和信任关系，使患者充分了解疾病本质，并开展对患者治疗策略的良好沟通可以显著提高近期和远期疗效。

（2）药物治疗：经上述处理无效，可酌情选用相应药物治疗。

①解痉剂：解痉止痛类药是治疗功能性慢性腹泻的重要药物，选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂和离子通道调节剂可以缓解平滑肌痉挛。主要包括动力调节药曲美布汀、胃肠道解痉药匹维溴铵、复方枸橼酸阿尔维林等。

②止泻药物：功能性腹泻或IBS症状严重者可给予止泻药物以有效缓解腹泻症状，也可用于其他慢性腹泻的对症处理，但需注意用药对原发病的影响及用药不良反应。止泻药物不应长期应用。

ⓐ阿片及其衍生物制剂：如盐酸洛哌丁胺、地芬诺酯、复方樟脑酊等。洛哌丁胺可通过作用于肠道平滑肌阿片受体延缓肠道传输，从而显著降低IBS患者排便频率并增加粪便硬度，推荐用于进餐后腹泻和/或排便失禁患者，目前无长期应用的报道。

ⓑ蒙脱石散：双八面蒙脱石不被胃肠道所吸收，不进入血液循环，其连同所固定的攻击因子随着消化道自身的蠕动而排出体外。它是目前应用较广泛的止泻药。

ⓒ吸附剂：如药用炭，通过药物表面吸附作用，吸附肠道中水、气、致病微生物及毒物，阻止它们被肠黏膜吸收或损害肠黏膜而止泻。

ⓓ其他：盐酸小檗碱等。阿洛司琼等可用于常规治疗无效的女性IBS-D患者。

③益生菌：益生菌可以调节肠道的正常菌群，减少致病性菌群的过度生长，目前常用的活菌制剂有多种乳杆菌和双歧杆菌、非致病性大肠杆菌、地衣芽孢杆菌以及枯草杆菌二联活菌、双歧杆菌四联活菌等复合制剂。一般多菌株制剂优于单菌株制剂。

④抗菌药物：短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状及腹胀、腹泻症状。

⑤抗抑郁焦虑治疗：针对功能性腹泻及IBS-D抗抑郁焦虑治疗的适应证包括：合并明显精神心理障碍；常规药物治疗效果欠佳；以内脏高敏感性为主要表现者；对于无精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗4~8周不理想时也可推荐采用抗抑郁药物治疗。治疗药物包括小剂量三环类抗抑郁药物（TCA）和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。心理治疗主要用于对常规药物治疗效果欠佳的患者，包括分组集体疗法、认知疗法、人际关系疗法、催眠疗法、应激管控和放松治疗等。

（3）中医治疗：在中医理论中慢性腹泻多以外感邪气、内伤情志、饮食不节、病后体虚、脏腑功能失调为基本病机，应随证施治。中医治疗有一定效果，尚需要高质量的研究证据。

（三）随访评估

1．器质性腹泻：评估疾病严重程度，治疗效果，是否有并发症，病因是否去除以及预后等。

2．功能性腹泻及IBS-D：大多数IBS患者症状可能持续存在，对于轻症患者，长期随访过程中，通常不需要进行药物干预，除非症状持续存在、影响生命质量、造成功能障碍、患者严重担心病情或出现可能为严重胃肠疾病的报警症状时，患者需要接受进一步诊治。

（四）预后及预防

1．预后：器质性疾病导致的慢性腹泻，根据其原发病不同，预后及预防措施有很大差异。而功能性腹泻及IBS虽然病程长，易反复发作，但预后一般较好。预后不良的危险因素包括严重心理障碍、病程长和既往有手术史等。

2．预防：针对IBS，可以采取以下措施进行预防：

（1）饮食管理：定时定量，避免或减少刺激性或不耐受食物。

（2）环境调适：养成良好的生活和工作习惯，注意气候、季节、时差等因素对病情的影响。

（3）调整睡眠，解除心理负担，缓解焦虑，适当锻炼。

（4）适当应用药物控制或预防症状发生：目前尚无确凿证据证实药物治疗可预防IBS发生，可尝试使用微生态调节剂在环境变化时维持肠道微生态稳定。

（五）健康教育及疾病管理

对慢性腹泻的管理基于患者对疾病的正确认识。已明确为功能性因素导致腹泻者，应帮助患者理解疾病的发病原因、病情、预后及随访计划，避免过度检查和不合理治疗。慢性腹泻与患者的生活习惯及饮食偏好有密切关系，故对过度疲劳、紧张及焦虑、饮食无规律、过度辛辣刺激性食物摄入等应予以纠正。必要时进行适时合理的心理干预，病程长、疾病较严重者需心理科、营养科甚至外科等多学科合作。

管理流程和三级诊治

 （一）一级诊治

适合轻、中度慢性腹泻患者。首先应详细了解病史、体格检查、肛门直肠指诊、粪常规检查，包括隐血试验。若有报警征象、对疾病过度担心者，可进行辅助检查以明确是否存在器质性疾病，并作相应处理，否则可选择经验性治疗。强调生活方式调整、认知疗法，注意避免诱发腹泻的食物，可选用解痉药、止泻药或益生菌，疗程为2~4周。

（二）二级诊治

主要对象为经验性治疗或诊断性治疗无效的患者，必须采取结肠镜等方式进一步明确病因，根据病因选择合理的治疗方案。

（三）三级诊治

对二级诊治无效的患者，应进行重新评估，注意是否合并机会感染、是否能排除引发慢性腹泻的少见或罕见病因，注意患者是否已改变不合理的生活方式、依从性如何、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。必要时需多学科包括心理科的会诊，以确定合理的个体化综合治疗方案。