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北大领学⑭|根除治疗后的肠道菌群变化及对策

2023-05-28作者:论坛报小塔资讯
原创


上期回顾:→北大领学⑬|Hp感染个体化治疗与药敏结果指导的治疗方案如何选择



王化虹 北京大学第一医院消化内科教授,内科学主任医师、博导


现任北京医学会肠内外营养专业委员会常委

中华医学会消化分会炎症性肠病学组委员和胃肠动力协作组副组长

中华医学会北京微生态和Hp学会副主任委员

北京医师协会副主任委员

北京医师协会消化委员会副主委

北京医学奖励基金会微生态委员会副主委和IBD委员会常委

中国研究型医院学会中西医整合脾胃消化专委会副主委

中华消化病学分会炎症性肠病诊疗质控评估指导中心委员会委员

中国医药教育协会炎症性肠病专委会副主委等


根除治疗后的肠道菌群变化及对策



为提高幽门螺杆菌根除成功率,我国幽门螺杆菌感染处理共识推荐方案,从1999年海南共识的7天3联方案,逐步发展到目前的14天4联方案,其中甲硝唑剂量增加至1.6g/d,抗生素使用时间、剂量增加的确保证了一定的幽门螺杆菌的根除率,也同时增加了不良反应发生的风险,尤其就是肠道菌群失调。

根除幽门螺杆菌治疗对肠道菌群的影响存在个体化差异。从临床实践角度出发,大部分患者根除治疗中无腹泻等不良反应的症状,有部分患者出现一过性腹泻,极少数人可能出现严重的抗生素相关腹泻,比如艰难梭菌、产酸克雷伯菌等微生态失调引起的肠炎。

典型案例分享

分享1例我们中心的案例。患者女性,52岁,体检发现幽门螺杆菌阳性。既往体健,根除治疗(阿莫西林联合克拉霉素14天四联方案)后出现腹泻,停药2周不缓解,蒙脱石散、益生菌、盐酸小檗碱治疗均无效。

住院检查提升,肠镜(图1)可见直肠至乙状结肠黏膜粗糙、水肿,血管网消失,散在小糜烂。艰难梭菌毒素阳性。予万古霉素治疗后好转。

图片2.png

图1 幽门螺杆菌根除治疗后腹泻患者的肠镜:乙状结肠

02
根除治疗发生抗生素相关腹泻的对策


随着幽门螺杆菌被定义为感染性疾病,无特殊因素即要进行幽门螺杆菌的根除治疗,基层医生也将遇到类似的病例。如何筛选出抗生素相关腹泻高风险人群仍是临床难题。我国共识意见提及一类患者——肠道微生态不稳定的人群,比如功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征、长期使用抗生素的患者,有可能在根除幽门螺杆菌治疗中出现肠道菌群异常,这些问题供大家参考。

目前可行的方法是:根除治疗前充分告知风险以及潜在不良反应的临床表现(比如医生提供幽门螺杆菌根除治疗注意事项小卡片;电子病历系统建立幽门螺杆菌根除治疗注意事项模板,随电子病历打印);告知患者在根除治疗期间以及治疗后出现腹泻症状的处理方案;对于因根除治疗引起腹泻复诊患者,常规对症止泻治疗的同时完善病原学检查;难治性幽门螺杆菌患者反复根除治疗人群是重点关注对象,及时踩刹车延长根除治疗的间隔比如3~6个月再进行根除治疗,避免菌群失调持续恶化。

03
根除幽门螺杆菌治疗对肠道菌群的影响


根除幽门螺杆菌治疗对肠道菌群的影响程度以及影响时间仍有争议。测序技术快速发展,包括中国在内的全球范围内均对幽门螺杆菌根除治疗前后肠道菌群改变进行了探究,大家可能会看到一些研究发现幽门螺杆菌根除治疗只是短期影响肠道菌群,8周至1年时间基本上可以恢复至根除治疗前的菌群结构,部分研究还发现不增加肠道菌群耐药风险,因此临床医生无需担心菌群失调。笔者想说,对于这类研究结果我们需要理性看待。首先,测序技术以及生信分析存在局限性;其次,菌群结构无变化不代表菌群功能无改变;最后,根除治疗改变菌群所产生的长期风险和整体获益仍有待观察。作为医生,我们面对的是个体,仍需要客观告知风险。

益生菌对改善幽门螺杆菌根除治疗引起的肠道菌群失调有益。循证医学已经证实,联合益生菌的幽门螺杆菌根除方案,可以小幅度提高根除幽门螺杆菌成功率并降低腹泻等药物不良反应。益生菌的种类、剂量、疗程、时机仍无统一的结论,目前有限的证据推荐使用含乳酸菌的益生菌组合,启动时机为在根除治疗前或根除治疗期间,益生菌服用时间为餐后2小时(若为每天一次,可于午餐后2小时服用),益生菌使用疗程建议10~14天。

幽门螺杆菌感染对胃肠黏膜微生态存在有一定的影响。幽门螺杆菌感染改变胃肠微生态,其中胃黏膜微生态失调甚至可能参与了胃癌的发生、发展,胃黏膜中其他菌群在发病过程中的作用仍有待进一步探索;其中对肠道菌群改变也有一定的认识,但这种改变对于人体健康的影响仍不确定,比如有研究提示幽门螺杆菌通过改变肠道菌群对炎症性肠病可能有益。如果把幽门螺杆菌感染判定为胃肠道菌群失调的病因,那我们就更加有理由进行根除治疗以恢复胃肠黏膜的微生态,部分专家正是这种观点;但从另外一个角度看,如果幽门螺杆菌感染是人体胃黏膜微生态失调的一个结果,那我们治疗目标就变成了恢复胃肠黏膜微生态,根除幽门螺杆菌只是一种手段,未来也可能发现其他无需根除幽门螺杆菌而让人体恢复健康微生态的治疗方案。这部分最前沿的研究结果,提示我们需要理性看待幽门螺杆菌与人体微生态健康关系的复杂性,绝不是简单的非黑即白,个体化决策仍是首选。

目前我们的根除方案已经延长到了14天,抗生素耐药性等问题越来越突出,尚没有新的抗生素被研发出来,继续增加抗生素剂量或者疗程的空间较小,为了减少抗生素对肠道菌群的影响,我们需要衡量幽门螺杆菌根除治疗的获益与风险,通过个体化整体治疗提高根除成功率,严密监测不良反应并早期干预,恰当使用益生菌。

(本文版权属于中国医学论坛报社,转载须授权)



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1、幽门螺杆菌联合益生菌治疗时,益生菌服用时间为?


2、如何减少抗生素对肠道菌群的影响?



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