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患者一般情况
就诊日期：2019-09-26
性别：男
年龄：81
主诉/现病史：
合并症：无
检查与评估
BP：135/75mmHg
骨科专科检查：脊柱生理弯曲，双膝内翻畸形，双膝关节轻度肿胀，局部压痛、叩击痛阳性，髌骨研磨试验阳性，下肢皮温及感觉正常，足背动脉搏动正常，膝关节活动轻度受限。余肢体无畸形，关节活动可，肌力稍弱、肌力张力无明显异常。双侧膝、跟腱反射无亢进、减弱，双侧Babinski征阴性。
影像学检查：
名称：双膝关节正侧位片
检查日期：2019-09-27 09:46
图像结果：
结果描述：
双膝关节骨缘及双胫骨髁间棘变尖突出，形成骨赘，双膝关节内测关节间隙变窄，关节面边缘密度增高，关节面尚完整。双膝关节退行性骨关节病。
实验室检查：无
疼痛评估：
一般评估： 双膝关节疼痛6年，加重2月，VAS评分5分
生活质量评估：发育正常，营养良好，正常面容，查体合作。
既往治疗情况：6年前在陕西省人民医院给予玻璃酸钠注射治疗，疼痛减 轻，期间间断反复疼痛。
诊断
双膝骨性关节炎，M19.96
疼痛管理方案
是否需要住院：是
药物疼痛管理方案：丁丙诺啡透皮贴剂，5mg，贴双臂三角肌，qw；氨酚双氢可 待因片，2片/次，bid。
其他疼痛管理方案：双膝超声波治疗，15分钟/次，2次/日；双膝蜡疗，3次/ 日；持续7天。
疗效评估
改善情况：患者疼痛明显减轻，睡眠良好，VAS评分1分
随访：
随访日期：2019-10-29 04:30
内容及结果：患者主诉疼痛明显减轻，并持续使用丁丙诺啡透皮贴剂
病例小结
骨性膝关节炎是膝关节的局部损伤及炎症和慢性劳损引起关节面软骨变性，软骨下骨板反应性骨损，导致膝关节出现一系列症状和体征。其表现为受累关节隐痛，初期活动、受累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转。后期关节肿胀、增大，活动受限、畸形，但无关节强直。该病人选择保守治疗，但由于该病人受疼痛困扰时间较长，考虑到有神经病理性疼痛存在的可能，故加用丁丙诺啡透皮贴剂控制疼痛，从回访情况可见效果良好。
此次病例疼痛管理依据：骨科常见疼痛管理临床实践指南 （2018版）、2016老年慢性非癌痛 药物治疗中国专家共识
专家点评
评审人信息：刘艳成副主任 天津医院
评审评语：该患者病例资料完整，专科查体及影像学检查处记录完善，对疼痛给予了很好的评估，并针对疼痛给予了对症治疗处理。对给药及辅助治疗的结果，也给予了评估。整体思路清晰，治疗效果明确。
是否优秀：是
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