乳腺肿瘤整形外科的发展日新月异，目前我国更多乳腺癌患者选择使用肿瘤整形技术进行外科手术治疗。对于部分术后的患者，需要进行局部术区放疗，鉴于放疗对局部靶区的影响，放疗的决策在乳腺癌整体综合治疗中尤为重要。目前我国尚缺乏针对乳腺肿瘤整形与放疗的共识与规范。因此，中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会邀请国内专家，以循证医学为基础，结合临床实践，制定乳腺肿瘤整形与放疗专家共识。共识将从乳腺癌保乳整形及乳腺癌全切后重建两方面进行切入，整合影像、病理、放疗与外科手术多领域，以期为临床实践提供依据。

随着乳腺癌综合治疗的进展及总生存的提高，更多患者开始重视术后生活质量，选择肿瘤整形的方法进行手术治疗。同时，放疗也是乳腺癌重要的治疗手段；鉴于放疗对局部靶区的影响，放疗的决策在整体综合治疗中尤为重要。我国学者针对放疗与乳腺肿瘤整形进行了研究探索，但尚未形成统一的共识与规范。因此，中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会邀请国内专家，依托循证证据，结合临床实践，制定乳腺肿瘤整形与放疗专家共识。共识将从乳腺癌保乳整形及乳腺癌全切后重建两方面进行切入，整合影像、病理、放疗与外科手术多领域，以期为临床实践提供依据。 

本共识共26条推荐意见，使用证据级别分为“高、中、低”级别（表1），以问卷形式由中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会委员及青年专家工作组成员共计98人进行推荐级别投票，推荐级别分为强推荐及一般推荐。

1.1   影像

基于多模式影像学检查对乳腺癌保乳整形术前评估具有重要价值。常见的术前影像检查方法包括乳腺X线摄影（mammogram，MG）、乳腺超声（ultrasound，US）和乳腺磁共振成像（magnet resonance imaging，MRI），可显示原发肿瘤的位置、大小/范围、体表位置、病变到皮肤层的距离，与周围组织结构的毗邻关系，多灶或多中心病变、是否存在引流区淋巴结转移等信息，事关肿瘤治疗的安全性、保乳技术的选择和术后的美容效果等，是乳腺肿瘤整形诊疗过程中的重要一环。 

保乳手术的切缘状态对肿瘤局部复发有重要影响。对确诊乳腺癌患者，若有保乳和/或重建意愿，除常规影像学检查外，乳腺磁共振检查有助于发现乳腺内微小病灶，获得乳房解剖特征，评估乳头乳晕区域是否受累等。研究表明^[1]，乳腺MRI特征如背景实质强化、肿瘤大小、病变形态以及多灶性是保乳手术切缘状态的独立影响因素。乳腺X线摄影对钙化病变性质、范围评估有独特优势，保乳术中可对切除组织标本进行乳腺X线断层摄影，以清晰显示切缘是否残存钙化，与术中冰冻病理结果一致性好。 

乳腺超声可任意角度和切面实时成像，操作简便、价格低廉，是保乳整形术后复查的常见影像学方法；乳腺MRI可以多参数成像、双侧同时成像，而且软组织分辨率高，可同时观察患侧术区及周围结构、邻近胸壁、腋窝及健侧乳腺、内乳区等结构，对于复发和转移病变检出的敏感性和准确率较高，也是目前常见的术后随访影像学方法。 

共识要点1：综合影像学评估在保乳整形手术前及术后病情监测具有重要价值（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 99.0%，一般推荐 1.0%）。 

1.2   病理

保乳整形标本的病理取材与评估至关重要^[2-3]需规范的标本取材以达到精准的病理诊断及临床治疗。目前保乳标本切缘取材主要有：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。此外还有立体定位全切片的病理评估方法，通过术中快速冰冻切片诊断（直接切缘）和术后石蜡切片诊断（间接切缘）两步法评估为保乳手术提供双重保障。各单位可根据实际条件， 采用适合的流程方法。对于整形保乳的患者，建议术中快速病理初步判定切缘状态，降低因阳性切缘位置不明而导致无法再次扩切的风险。 

保乳标本病理报告需明确切缘状态。“阳性切缘”报告应包括肿瘤的位置、性质（浸润性癌和/或导管原位癌）、病灶大小（浸润性癌的最大径）、还是非浸润性癌（病灶范围，管腔最大径、亚型、核分级等）。Ⅰ、Ⅱ期浸润性癌保乳术后行全乳放疗的患者，“阴性切缘”被定义为“墨染切缘处无肿瘤”，导管原位癌（伴/不伴微浸润），以及新辅助治疗后的保乳手术安全切缘建议为2 mm。 

共识要点2：对乳腺癌保乳整形手术标本切缘应进行规范的病理学评估（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 99.0%，一般推荐 1.0%）。 

1.3   放疗

1.3.1   保乳术中放疗

术中放疗（intraoperative radiotherapy，IORT）是切除肿瘤后在乳腺保乳术中对原发肿瘤瘤床施行近距离单次大剂量照射的一种放疗方法，分为直线电子加速器的术中电子线照射^[4]（electrons intraoperative therapy，ELIOT）和低能X线照射的术中定向放疗^[5]（targeted intraoperative radiotherapy，TARGIT）。 术中放疗可缩短治疗周期，放疗更加精确，降低不良反应，但需多学科协作，需要术中放疗设备，手术时间延长^[6-10]。 

术中放疗的适应证：保乳术中放疗适用于单发肿瘤，肿瘤<2 cm、无淋巴结转移、组织学Ⅰ～Ⅱ级，非三阴性乳腺癌。术中放疗射线使用高能电子线或50 kVX线。术中放疗剂量为12～16 Gy（电子线）或20～21 Gy（X线）。若术后病理显示恶性度高于快速病理，不符合术中放疗的标准，需补充全乳腺外照射。 

共识要点3：在局部复发风险较低的患者，可仅使用术中放疗，对不符合术中放疗标准的，需补充全乳外照射（证据级别： 高级别，推荐级别：强推荐 69.4%，一般推荐 29.6%）。 

1.3.2   保乳术后放疗

在进行保乳术后放疗的术腔定位时，鉴于整形保乳手术切口与肿瘤瘤床位置可能不一致，应强调留置定位钛夹的重要性。对于未留置定位钛夹的情况，可依据区别于正常组织的血肿、血清肿或其机化纤维化后的区域或基于术前/术后的影像学检查定位术腔位置。 

保乳术后的放疗技术与分割，包括（加速）部分乳腺照射（accelerated partial breast irradiation/partial breast irradiation，ABPI/BPI），全乳±瘤床补量放疗，以及全乳+淋巴引流区放疗（regional node irradiation，RNI）。 

APBI/BPI采用仅照射瘤床区（tumor bed，TB）及周围 1～2 cm乳腺组织的方法，同时增加单次照射分割剂量、频次的局部放疗来代替常规全乳放疗。APBI 可减轻急性反应，更好地保护重要器官，同时显著缩短疗程。不同照射技术采用不同的放疗剂量。 组织间插植：低剂量率照射 45～50 Gy/4～5天；高剂量率照射32 Gy/8次，共 4 天，或 34 Gy/10次，共5天，2 次/天。三维适形放疗38.5 Gy/10次，共5天，2次/天；IMRT 40 Gy/15次，1次/天，或 30 Gy/5次，隔天 1 次。 

共识要点4:早期低危乳腺癌可使用（加速）部分乳腺照射，减少局部不良反应，缩短治疗疗程（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 87.8%，一般推荐 12.2%）。 

保乳术后的全乳放疗适用于 N0 和无高危因素的 N1 患者,可采用常规分割或大分割模式。常规分割放疗单次照射剂量1.8～2.0 Gy，总量 45～50 Gy，4.5～5周完成。大分割模式目前主要用于单纯全乳放疗，推荐分割剂量方案为 40 Gy/15次或 42.56 Gy/16次，可采用三维适形放疗和 IMRT技术。瘤床补量可进一步降低高危患者的局部复发。瘤床序贯补量的照射剂量为：切缘阴性，10 Gy/4～5次；切缘阳性，14～16 Gy/7～8次或12.5 Gy/5次。随着调强技术的广泛使用和临床证据的增大，也可以采用瘤床同步补量方案。 

共识要点5：全乳照射是降低局部复发和改善生存的重要手段（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 94.9%，一般推荐 4.1%）。 

共识要点6:瘤床补量放疗可降低临床高危患者的局部复发率（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 94.9%，一般推荐5.1%）。 

保乳术后患者是否行RNI，主要取决于淋巴结受累情况，同时也需考虑原发肿瘤分期及其它高危因素。是否行内乳照射需结合个体情况。推荐淋巴引流区放疗剂量为 50 Gy/25次，5周完成。 

共识要点7:腋窝淋巴结阳性，或腋窝淋巴结阴性且伴高危因素患者行淋巴引流区放疗可降低复发率（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 91.8%，一般推荐7.1%）。 

保乳整形术后放疗的常见不良反应有放射性皮肤损伤、乳房水肿、放射性肺炎、放射性心脏损伤、乳房美容效果、全身反应等。乳房美容效果与手术瘢痕、切除位置、全乳腺放疗的总剂量、剂量的均匀性、瘤床加量的剂量和范围等相关。若发生明显挛缩、乳头乳晕位置改变，可通过脂肪填充、转移皮瓣等方式进行局部修整。 

保乳整形术后放疗的豁免建议参考传统保乳术后豁免放疗的指征。在接受标准内分泌治疗的基础上，部分老年低危ER阳性的乳腺癌患者可考虑豁免放疗，需权衡风险与获益，特别是内分泌治疗的依从性^[11-12]。整合基因、生物和临床病理因素可能有助于精准筛选低复发风险患者^[13-14]。 

共识要点8：部分老年低危ER阳性的患者可考虑豁免放疗（证据级别：高级别。推荐级别：强推荐82.7%，一般推荐 17.3%）。 

保乳整形局部复发后，补救性全乳切除是针对单灶或可手术局部复发患者最主要的局部治疗手段。再次保乳可作为全乳切除术的替代。既往未放疗者，应考虑保乳术后放疗，放疗范围需结合肿瘤临床-病理特征。 既往放疗者，再次保乳后可加或不加部分乳腺照射，需结合既往心、肺等正常器官组织照射剂量、放疗与复发间隔等综合评判。若复发范围广泛或累及皮肤，甚至具有炎性乳腺癌表现，需先行全身治疗后再考虑局部手术和（或）放疗。 

补救性全乳切除术后一般不考虑胸壁放疗。若患者存在同侧腋窝淋巴结转移，且既往未行乳房和区域淋巴结放疗，补充腋窝手术后需考虑行患侧胸壁和锁骨上下引流区±内乳区照射；既往仅行乳房放疗者，补充腋窝手术后需考虑锁骨上下淋巴引流区照射。 

1.4   手术

1.4.1   肿瘤安全性与美学

将肿瘤安全和乳房美学有机结合，是乳腺外科的必然发展趋势，当两者存在矛盾时，应优先遵循肿瘤外科原则。现代乳腺外科应以肿瘤安全为必要前提,以多学科互补融合为保障,并结合乳房整形美容理念进行个体化治疗。 

共识要点9：保乳整形的肿瘤安全性不劣于传统保乳，但切除范围大，切缘阳性率低，美学效果更好（证据级别：低级别，推荐级别： 强推荐 78.6%，一般推荐 21.4%）。 

1.4.2   适应证与手术方式选择

保乳整形考虑的关键因素包括切除腺体体积、肿瘤位置和乳房大小^[15]。保乳整形适用于以下情况：1）肿瘤较大，切缘阳性风险高，包括导管内癌、浸润性小叶癌、多处病灶、新辅助化疗后局部退缩欠佳，广泛切除后易出现乳房畸形；2）肿瘤位于乳房内下象限，切除后易产生鸟嘴样畸形；或靠近乳头乳晕区及中央部位等特殊部位；3）保乳术后外形欠佳，对美观度不满意的患者；4）乳房体积过大和（或）中-重度下垂，同时还需要对侧乳房进行对称性手术。 

共识要点10：保乳整形通过整形手术方式扩大了保乳手术的适应证（证据级别：低级别，推荐级别：强推荐 79.6%，一般推荐 19.4%）。 

乳房肿瘤保乳整形手术方式分为容积移位和容积替代两种技术类型^[16-17]。需结合患者自身条件及肿瘤特征选择合适的术式，以简便、创伤小、瘢痕少为原则。容积移位主要是通过局部乳房腺体移位直接关闭肿瘤切除后的缺损腔隙，从而获得满意的外观效果。其中I型容积移位技术适用于切除体积<20%乳房总体积的情况，一般采用乳房组织瓣法、真皮腺体瓣旋转法^[18-19]。Ⅱ型容积移位技术适用于切除体积为20%～50%乳房总体积的情况，需要应用乳房缩小整形及乳房上提的各类术式^[15,20-22]。容积替代技术多适用于切除体积>50%乳房总体积的情况，为实现理想的乳房对称性可以通过人工植入物或乳房外邻位皮瓣替代切除肿瘤后损失的乳房容积^[23]，手术方式包括胸外侧皮瓣、胸腹皮瓣、迷你背阔肌皮瓣、即刻脂肪填充等^[24-26]。 

共识要点11：容积移位和容积替代是重要的保乳整形手术方式，但目前无统一选择规范，需手术医师遵循肿瘤整形原则，依据患者个体特征及自身技术水平制定个体化手术方案（证据级别：低级别，推荐级别：强推荐 81.6%，一般推荐 17.4%）。 

1.4.3   整形保乳手术切口选择

切口位置和类型取决于整形保乳的手术方式。最常见的整形保乳切口包括：乳晕切口：通常用于位于乳房中心附近的肿瘤。下皱襞切口： 通常用于位于乳房下部的肿瘤，尤其适用于侧胸壁、胸腹壁穿支皮瓣整形修复保乳缺失。此外，双环切口、蝙蝠翼切口、网球拍切口、倒 “T”切口、垂直下切口等亦为常用切口^[15,27]。随着腔镜及机器人技术的发展，腋窝单切口亦开始逐渐应用于整形保乳手术^[28]。 

共识要点12：保乳整形的切口选择需兼顾肿瘤特征及采取的修复方式，尤其应为术中切缘阳性需中转全切即刻重建的患者提前准备合适的手术预案和充分的术前沟通（证据级别：低级别，推荐级别：强推荐 84.7%，一般推荐 14.3%）。 

1.4.4   保乳整形术后切缘阳性的外科处理

对于预计采用肿瘤整形技术能够满意修复乳房缺损的病例，可再次尝试局部扩大切除。因前期保乳整形手术操作可能导致瘤床移位，故再次手术时应注意再次确认受累切缘，并于扩大切除后重新以金属夹标记瘤床。若再次扩大切除后仍为切缘阳性，或无法通过肿瘤整形技术获得预期美容效果者，则应考虑改为全乳切除+/-乳房重建。 

2.1   影像

术前乳腺影像学检查可以评估病灶范围，对术中可保留的皮瓣厚度及是否保留乳头乳晕做出评估。术前CT血管造影（CT angiography，CTA）检查具有极高的空间分辨率，可三维重建获得供区血管网与周围组织结构的立体关系，有助于选择游离皮瓣优势穿支，评估穿支走行，分析分离过程对供区的损伤。磁共振血管成像（MR angiography，MRA）同样可用于穿支定位，且无射线暴露，有高软组织分辨率，但具有成像时间长，不适用于幽闭恐惧症或体内有金属植入物的患者。建议根据影像科及外科医师对不同影像学检查的熟练程度以及患者对射线暴露、造影剂暴露及检查经济消费综合制定术前检查方式^[29]。 

影像学检查在术后肿瘤学随访中承担重要角色。乳腺MRI能准确分辨植入物周围及健侧乳腺实质结构，对重建术后伴发恶性病变的诊断具有优势。彩超可用于鉴别脂肪坏死与肿瘤复发。钼靶可用于鉴别恶性肿瘤钙化与脂肪注射后良性钙化。 

重建术后并发症也是影像学检查的重点。大多数感染发生在术后即刻，超声检查可见不均匀低回声区，有移动光点；MRI表现为T2WI不均匀高信号，皮肤增厚和/或水肿。假体周围纤维包膜的异常挛缩可在超声检查中表现为纤维囊回声增厚，放射状皱褶增多，前后直径增大。假体破裂分为囊内和囊外破裂，超声检查囊内破裂可见多发平行线或曲线状强回声（“扶梯征”），假体轮廓不规则及周边积液（“蜘蛛网征”），囊外破裂可见假体周围组织内散在强回声及混杂回声区域，其前缘边界清楚而后界不清（“暴风雪征”）；乳腺MRI检查囊内破裂表现为假体内部多发线样及条带状低信号（“意面征”和“匙孔征”），囊外破裂则表现为在假体外的乳腺实质内或腋窝处可见局灶性与假体信号相同的游离硅胶物质。 

共识要点13：影像学检查在术前病灶评估、术后肿瘤学监测及重建并发症评估中占有重要地位（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 98.0%，一般推荐 2.0%）。 

共识要点14：血管造影在游离皮瓣的术前评估中占有重要地位（证据级别：低级别，推荐级别：强推荐 78.6%，一般推荐 21.4%）。 

2.2   病理

目前在保留乳头的乳房切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）中最常用的病理评估方法是对乳头后组织进行冰冻切片的快速诊断。评估乳头后组织，报告切缘状态（阳性或阴性）。“阳性切缘”报告包括肿瘤性质（浸润性癌和/或导管原位癌）、病灶大小（浸润性癌的最大径）、还是非浸润性癌（病灶范围，管腔最大径、亚型、核分级等）、是否存在终末导管小叶单位（terminal duct lobular unit，TDLU）。乳头后切缘见小叶原位癌是否视为阳性目前仍有争议，经典型小叶原位癌被认为是一种危险因素，多形性小叶原位癌的生物学行为更接近于导管原位癌。术后石蜡切片诊断评估NSM标本内肿瘤与乳头乳晕复合体（nipple areolar complex，NAC）基底切缘的情况，报告肿瘤的位置、与切缘的最近距离，为临床提供NAC基底附近区域肿瘤的病理信息。 

随着NSM增加和皮瓣厚度的变化，一些研究显示了皮瓣中残留肿瘤的风险。当皮瓣厚度>5 mm时，约60%的病例在皮瓣中发现良性乳腺组织,9.5%的病例检测到残余癌^[30]。研究表明，保留皮肤的乳房切除术中的切缘受累（后切缘或前切缘）与局部复发风险增加有关^[31-32]。因此，病理报告切缘状态至关重要^[33]。 

共识要点15：推荐NSM术中对乳头后组织进行快速冷冻切片病理学检查；肿瘤累及乳头乳晕复合体，如Paget病及病理学检查证实乳头后切缘阳性是NSM的绝对禁忌证（证据级别：中级别，推荐级别：强推荐 85.7%，一般推荐 12.2%）。 

2.3   放疗

2.3.1   放疗技术与分割

乳房重建后的放疗采用光子照射，CT模拟定位，应用三维适形调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技术，旋转调强技术（volumetric modulated arc therapy，VMAT），或螺旋断层放疗技术（tomotherapy，TOMO）进行个体化计划设计^[34-35]。为了更好地保护心脏，可同时使用呼吸控制技术，如深吸气屏气（deep inspiration breath hold，DIBH） 技术，或体表光学追踪技术^[36-37]。为提高皮肤表面剂量可以在皮肤表面加垫组织补偿物，补偿物厚度0.5cm，皮肤未受侵情况下垫10次。采用剂量-体积直方图（dose-volume histogram，DVH）评估正常组织（包括心脏、肺、脊髓、臂丛神经、甲状腺、植入的假体等）的受照射剂量和靶区的处方剂量和热点剂量，尽可能减少正常组织受量，保证靶区剂量分布均匀^[38-41]。在治疗过程中进行图像引导放疗（image guided radiation therapy，IGRT）保证放疗实施的准确性，第一周连做5次IGRT后，如果误差可以接受，后续治疗可以每周一次IGRT。 

乳房重建后放疗建议常规分割，每次2 Gy共25次，或每次1.8 Gy共28次，5～6周完成，大分割放疗有临床试验支持，但尚需更高级别临床证据^[42-44]。 

2.3.2   放疗靶区

乳房重建术后放疗原则参考全乳切除术后放疗。常见（改良）根治术后照射部位包括：患侧胸壁、锁骨上下区及内乳区。实际照射范围要依据肿物大小、部位、腋窝淋巴结转移及术式情况具体分析。绝大多数需接受改良根治术后放疗的患者，照射范围均应包括胸壁及锁骨上下区。对pT3N0期患者，无高危因素时（HR阳性、无脉管瘤栓、分级低等），可以考虑单纯胸壁照射。腋窝Ⅱ组属于腋窝清扫术的标准清扫范围，一般不需包括在区域淋巴结照射范围内，但考虑实际工作中手术质量的差异，建议各单位结合实际情况，可将其作为锁骨上下区照射范围的一部分给予放疗。内乳照射目前存在争议，且国内外指南推荐并不一致，酌情选择。前哨淋巴结活检后发现腋窝淋巴结转移但未行清扫者，或腋窝清扫不彻底者，或腋窝清扫术后病理同时存在多个高危因素者，如淋巴结包膜外受侵、广泛脉管癌栓、腋窝淋巴结转移数目较多且阳性百分比高等，放疗靶区可考虑包括腋窝Ⅰ、Ⅱ组。 

2.3.3   自体/植入物重建对放疗的影响

传统观点认为即刻乳房重建会增加放疗计划的难度，但是，随着先进放疗技术的发展与应用，IMRT、VMAT、DIBH等，即刻自体/植入物重建对放疗计划的影响越来越小^[45]。现有证据显示即刻乳房重建一般不会延长放疗开始的时间、不会降低靶区的覆盖剂量、也不会增加正常组织的受照剂量^[46-47]。双侧乳房假体重建不会降低放疗计划的质量，肺和心脏剂量增加的显著预测因素是靶区包括了内乳淋巴结，而不是单侧或双侧重建^[48]。放疗前一般无须抽出组织扩张器内的盐水。但是，如果胸壁皮肤张力过大，抽出部分盐水可以减少放疗中可能出现的肿胀不适或皮肤损伤风险；如果胸壁重建外形隆起弧度过大，抽出部分盐水可以使组织补偿物更好地贴敷于胸壁。对于即刻乳房重建患者，70%-80%的胸壁复发位于皮肤皮下组织，推荐在放疗疗程的2/5～3/5使用胸壁组织补偿物以使该区域得到充分的照射剂量，有条件者可以使用3D打印组织补偿物以提高其适形度^[49]。 

共识要点16：在现代放疗技术背景下，即刻自体/植入物重建不影响放疗计划的实施与质量（证据级别：低级别，推荐级别：强推荐 70.4%，一般推荐 27.6%）。 

2.3.4   放疗对重建乳房的影响

如果计划进行乳房切除术后放疗，优先选择自体乳房重建^[50-51]，采用自体重建可减少重建失败并获得更好的美学效果。放疗不是假体乳房重建的绝对禁忌，由于缺乏高质量证据，对于假体的位置、补片的使用，一步法或两步法没有明确的推荐。胸肌后和胸肌前植入物重建术后放疗的并发症（血肿、感染、血栓、供区血清肿、包膜挛缩等）发生率差异并无统计学意义^[52-56]。 

共识要点17:如果计划进行乳房切除术后放疗，采用自体重建可减少重建失败并获得更好的美观效果（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 89.8%，一般推荐 9.2%）。 

共识要点18:放疗可显著增加重建术后病人的手术并发症和重建失败率（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 78.6%，一般推荐 19.4%）。 

共识要点19:胸肌后和胸肌前植入物重建术后放疗的并发症发生率差异并无统计学意义（证据级别：中级别，推荐级别：强推荐 61.2%，一般推荐 36.7%）。 

2.4   手术

2.4.1   肿瘤安全性与美学

乳腺癌患者施行乳房重建应遵循两条原则^[57]：首先是肿瘤安全性原则，重建乳房不影响治疗的效果与预后，不会影响肿瘤复发及肿瘤复发的即时检出与再治疗。其次是美观原则，重建的乳房应达到理想的美容效果，减轻患者心理创伤、提高生活质量。当肿瘤安全性原则与美学原则相矛盾时，应首先遵循肿瘤安全性原则^[58]。 

共识要点20：乳房重建应以肿瘤安全性为重，兼顾美学效果（证据级别：高级别，推荐级别：强推荐 100.0%，一般推荐 0.0%）。 

2.4.2   乳房重建手术时机与放疗时序的选择

对于接受新辅助治疗的患者，辅助放疗应在手术伤口愈合后，上肢功能恢复的前提下尽量于术后8周内开始，最晚于术后12周内开始^[59-60]。即刻乳房重建术后发生伤口并发症会延迟后续辅助治疗的起始，但尚无证据会对肿瘤复发造成影响^[61]。放疗或既往放疗均会增加自体皮瓣并发症发生率,但一些报道认为两种放疗时序的并发症发生无显著差异^[51]。对于已发生脂肪坏死的皮瓣，建议在放疗前切除局部坏死区域^[62]。 

植入物重建术后放疗存在照射扩张器或照射永久假体两种方式，两种方式的选择需要考量放疗并发症风险和疗效影响。现有研究对于照射扩张器对比照射假体的并发症风险无一致性结论^[63-66]，若置换为永久假体后进行放疗，应避免因永久假体植入手术而推迟放疗。一般我国临床实践中，多采取对扩张器进行放疗后进行永久假体置换，手术时机推荐在放疗后6个月以上^[67]。 

共识要点21:扩张器-假体两步法乳房重建时，可对扩张器或永久假体进行照射，两者并发症风险无一致性结论，孰优孰劣尚无定论，建议外科和放疗团队联合评估重建手术与放疗整合的最佳时序和技术（证据级别：中级别，推荐级别：强推荐 77.6%，一般推荐 20.4%）。 

2.4.3   新辅助放疗与即刻重建

在需要即刻乳房重建后放疗的局部晚期乳腺癌患者中，为了规避放疗对重建造成的不良影响，新辅助放疗得到重视。前期研究认为，相较于常规术后辅助放疗，术前放疗后的即刻乳房重建有安全可靠、美容结局评价好、简化治疗途径及缩短治疗时间等优点，同时，在肿瘤尚未切除的情况下，术前放疗有更强的精准性，具有潜在的肿瘤疗效上的获益^[68-69]。目前国际上对于新辅助放疗后即刻乳房重建的研究较少，且多基于自体乳房重建，对于新辅助放疗后植入物乳房重建尚需谨慎对待。 

共识要点22:乳腺癌新辅助放疗的治疗模式仍在探索中，其在即刻乳房重建患者中的应用仍需更多研究（证据级别：中级别，推荐级别：强推荐 75.5%，一般推荐 24.5%）。 

2.4.4   胸壁巨大缺损的修复

胸壁巨大缺损常见于局部晚期乳腺癌、局部复发乳腺癌，和乳腺癌术后放射性骨坏死的患者，患者有手术意愿，全身身体状况评估能耐受手术，局部范围能根治切除肿瘤并且团队经验能通过合适的方法覆盖手术创面。 

建议即刻进行缺损修复，修复方式需结合患者综合情况，并遵循简单、有效、安全的修复原则，常用的组织瓣形式包括带蒂背阔肌皮瓣、胸大肌皮瓣、带蒂或游离腹直肌皮瓣、游离股前外侧肌皮瓣和游离股薄肌皮瓣。 

2.4.5   放疗严重并发症的外科处理

假体外露充分评估是否合并感染，对于未合并感染者建议尽快进行手术处理，清创缝合或使用自体组织进行修复。对于合并感染者，应在感染控制后考虑二次手术。在修复方案与时机选择上尚无定论，需综合创面情况、皮瓣张力、局部血运、与放疗间隔等因素制定个体化治疗流程。 

共识要点23:放疗后植入物外露应积极外科干预，待感染控制后可考虑清创缝合或使用自体组织重建（证据级别：低级别，推荐级别：强推荐 75.5%，一般推荐 21.4%）。 

放疗后皮瓣脂肪坏死需要与肿瘤复发相鉴别，需进行影像或病理学评估。较小范围脂肪坏死可在2～3年后吸收消失^[70]，若伴随疼痛或影响美学或患者存在心理困扰，可考虑手术处理，包括吸脂、切除，较大范围的脂肪坏死切除后需考虑局部皮瓣修复^[70-71]。放疗后包膜挛缩可视严重程度进行保守处理、手术松解修复，或改为自体皮瓣。 

共识要点24:放疗后发生脂肪坏死、包膜挛缩、皮瓣挛缩、皮瓣坏死可视情况进行手术干预（证据级别：低级别，推荐级别：强推荐 86.7%，一般推荐 15.3%）。 

共识要点25:目前尚无临床证据提示脂肪移植会增加乳腺癌患者肿瘤风险，脂肪移植可用于改善放疗后软组织质量，增容，改善乳房美学效果（证据级别：中级别，推荐级别：强推荐 78.6%，一般推荐 21.4%）。 

2.4.6   保乳复发后的全乳切除+重建

对于保乳术后局部复发，尽管近年有再次保乳的报道，但多数专家共识或标准方式仍是全乳房切除术，是否联合即刻乳房重建需综合患者肿瘤特征、全身情况及后续治疗方案决定。虽然多数保乳术后复发患者有局部放疗史，但全乳切除联合即刻自体或植入物重建术后并发症发生率和肿瘤学安全性在可接受范围。 

共识要点26:保乳术后复发患者可考虑全乳切除联合即刻乳房重建，重建方式和时机的选择需综合复发的范围及全身情况，既往放疗，患者意愿等多方面因素进行个体化多学科讨论（证据级别：低级别，推荐级别：强推荐 79.6%，一般推荐 19.4%）。