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病例回顾↓↓↓
内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术(ESVD)1例（上） | 经典病例
复查上腹部增强CT及CTV三维重建示胃底曲张静脉消失。
无痛胃镜示：食道中下段见一长约8cm曲张静脉硬化后，缺血坏死改变；胃底曲张静脉明显塌陷，活检钳触局部黏膜质硬。
术后第8天，患者精神胃纳正常，无腹痛、腹胀、无呕血、排黑便，临床治愈出院。嘱其长期服普萘洛尔10mg，tid降门脉压治疗。
一个月后，患者因“腹痛、发热1天”入院。体温最高达39.0℃，上腹有压痛。入院辅助检查示：白细胞14.83×109 /L，红细胞4.26×1012 /L，血红蛋白134 g/L，血小板100×1012/L，直接胆红素19.80 μmol/L，白蛋白47.10 g/L，谷氨酰转肽酶83 U/L，降钙素原0.494 ng/ml、CRP 51.37 mg/L。谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肾功、凝血功能均正常。
复查上腹部增强CT，与2020-7-7日CT片比较：1、肝硬化，脾大，门静脉高压，胃底周围及脾静脉曲张，脐静脉开放，胆囊继发改变，原腹腔积液已吸收、胆囊继发改变较前明显好转；考虑左上腹腹膜炎，左上腹腹膜炎较前增多、余腹膜炎已基本吸收。2、考虑双肺下叶炎症。子敬考虑钛夹旁气体占位影考虑为注入的组织胶与空气混合影。
复查无痛胃镜检查术：食管距门齿35cm至贲门口见2条蚓形静脉曲张静脉，紫蓝色，直径约3mm，表面光滑。
胃底后壁见一大小约20 mm×20 mm团块状隆起，表面黏膜质脆，见排胶溃疡形成。
用异物钳触之质硬，给予协助排胶。
排胶后局部黏膜少许出血，给予8%冰盐水去甲肾上腺素液反复喷洒，渗血止。
结合抗感染（左氧氟沙星）、抑酸、护胃、降低门脉压、维持内环境稳定、对症、支持等治疗，患者腹痛缓解、无发热，精神胃纳正常，无呕血、排黑便，临床治愈出院。
抽血复查白细胞6.79×109 /L，血红蛋白160 g/L，血小板94×1012 /L，肝、肾功、凝血功能均正常。
2021-01-22复查内镜示：食管轻度静脉曲张，胃底见钛夹残留，胃底排胶溃疡完全愈合，无新的曲张静脉出现。
患者精神胃纳好，无诉不适，继续服普萘洛尔10mg，tid降门脉压治疗。
此例经典内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD），术前、术后行上腹部增强CT检查，三维重建对比，显示达到了胃底静脉曲张精准栓塞和断流的预期。术后1个月出现腹痛、发热考虑与免疫功能低下，注入组织胶合并感染有关，给予人工排胶、抗感染等治疗后，症状缓解。术后1个月复查增强CT显示钛夹旁气体占位效应影，考虑为注入的组织胶与空气混合影，提示组织、空气吸收慢，炎症反应明显，建议以后改用CO2代替空气，或许可以减轻术后排胶反应及炎症反应。
这个笔记整理不错，但整个血管的来源，包括CT重建，判断还有欠缺。这例患者的血管来源可能都来自多支的胃短静脉，形成了脾肾分流，应使用组织胶充分将这些血管灌注好。这例患者食道的血流方向消失的不够干净，这是唯一的缺点，但没关系，接着再补硬化或套扎就可以了。总结这例ESVD，最主要是明确血管的来源，不管它是有一根还是多根来源，组织胶要充分阻断，这些静脉曲张就能消失干净，对于患者的远期预后，就会产生好的效果。
子镜：感谢北京地坛医院消化内科主任李坪教授首创的内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD），以微创的内镜治疗，解决肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血危及生命的大问题，值得推广应用。
作者：广东省连州市人民医院 潘新智
来源：子镜
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