【病史】

患者女性，47岁，2014年7月因“反酸、烧心7月余”就诊于我院。患者7月前开始出现反酸，伴烧心，多于餐后1~2小时明显，伴干咳、咽喉部异物感，进食量较前减少一半，伴消瘦，近7个月体重减轻5kg，无其他不适。大小便正常。现为求进一步诊治遂就诊于我院，门诊拟“反酸、消瘦查因”收入我科。既往史及查体无特殊。BMI 17.5kg/m²。

【实验室及影像学检查】

实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、甲状腺功能、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、肿瘤标志物、自身免疫抗体组合、补体、乙肝病毒学指标、病毒三项，均未见明显异常。

影像学检查：胸部＋全腹部CT平扫、消化道钡餐检查，均未见明显异常。

【内镜检查】

鼻咽喉镜提示，咽喉反流症、鼻中隔偏曲、鼻窦炎（图1）；胃镜提示，食管乳头状瘤、慢性胃炎（图2），肠镜检查未见异常（图2）。

图1 患者鼻咽喉镜结果

图2 患者胃肠镜结果

【诊断及治疗】

予质子泵抑制剂（PPI）试验诊断性治疗后，患者症状缓解，考虑为非糜烂性反流病（NERD），予办理带药出院（奥美拉唑 20mg bid＋马来酸曲美布汀 0.1g tid，8周）。出院后拟定治疗及随诊方案（奥美拉唑 20mg qd＋马来酸曲美布汀 0.1g tid），维持治疗3个月后停药，2015年患者症状完全消失。

【病史】

2017年5月患者再次因“反酸、烧心”来我院门诊就诊，经治疗后症状反复，之后又多次于门诊就诊。2018年11月因“反复烧心1年余，加重3个月，伴胸痛1天”再次入院治疗。患者1年前开始出现烧心，多于餐后出现，开始时每次持续数分钟可自行缓解，后烧心呈进行性加重，近3月烧心持续时间延长，约半小时至1小时，伴反酸、嗳气，伴干咳，患者多次就诊于我院及外院，曾予根除Hp、更换PPI药物、调整胃肠动力药物及中药等治疗后反酸缓解，但烧心症状无法完全改善。1天前患者烧心进一步加重，伴胸痛，与呼吸、活动关系不大，伴大汗淋漓，无背部放射痛，无心悸、气促，无呼吸困难等不适，遂至我院急诊就诊，查心肌酶、肌钙蛋白阴性，心电图示：窦性心律，心电轴右偏，急诊拟“烧心、胸痛查因”收入我科。此次起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近1年体重下降约3kg。

既往史及查体无特殊，BMI 19.1kg/m²。

月经史：半年前停经，无绝经后阴道不规则流血流液。 

【实验室及影像学检查】

实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、甲状腺功能、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、肿瘤标志物、自身免疫抗体组合、补体、乙肝病毒学指标、病毒三项，均未见明显异常。

影像学检查：胸部CT平扫、全腹部CT平扫＋增强＋四维重建，均未见明显异常）。

【内镜检查】

胃镜：胃窦部黏膜充血水肿，胃体见多发山田I型息肉，大小约2mm×3mm（图3）；胃镜下活组织病理检查：食管增生鳞状上皮，胃体增生性息肉（图4）；

图3 胃镜检查结果

图4  病理报告

内镜下无异常，接下来我们完善了24小时食管pH-阻抗，其结果提示Demeester评分为0.6，24h总反流次数为4次，集中在直立位时，24小时食管pH-阻抗监测酸反流事件8，反流症状相关概率小于95%。提示患者无病理性反流，症状与反流无明显相关，请结合临床（图5）。

图5  24小时食管pH-阻抗结果

为排除食管动力性疾病而完善食管测压及钡餐，结果也未见异常（图6）。

图6  食管测压及钡餐结果

【诊断及治疗】

经过以上检查的抽丝剥茧，根据罗马IV功能性食管疾病的指南意见，我们团队将该患者最终诊断为“功能性烧心”。这类疾病大多是一类心身疾病，常伴有焦虑抑郁，那该患者是否存在呢？我们接下来使用焦虑自评量表和抑郁自评量表对其进行精神因素的评估，结果显示：无焦虑，中度抑郁。该患者是一名公务员，临近退休，无生活及工作压力，其抑郁从何而来？再次追问病史，原来患者因反复治疗效果不佳，担心自己患严重疾病，变得焦虑多疑、失眠、早醒；同时，父亲因胃癌去世；起病前1个月又有好友因“食管癌”病故。另外，患者目前处于围绝经期，多种因素导致患者自觉症状反复发作，并呈加重趋势。明确诊断后，我们团队针对性地制定了治疗方案，包括药物及认知行为干预两部分，药物上，除给予PPI制剂雷贝拉唑外，还加用了抗抑郁药物舍曲林 50mg qd；用药的同时，我科多次请心理科会诊对患者进行心理疏导，使其打消萦绕心头的疑虑、放松心情、坦然面对烧心的症状。在以上治疗下，出院后患者症状已经基本消失。现出院患者仍坚持服用药物，并在门诊跟随我院消化内科李啸峰主任调整药物的使用，目前烧心症状已彻底消失。

--未完待续--

作者：路静  中山大学附属第五医院消化内科

文章首发自消化界