2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》给出了初始治疗失败后的诊疗路径：先分清是否为非感染性疾病，再评估肺内与肺外并发症、药物相关因素等。苏欣教授参与了该版指南的编写讨论。他提到，临床上常常直接升级为多种抗菌药物联合的、针对耐药菌的超广谱抗菌方案，疗效未必好，还会增加耐药；但对这类患者，多少是非感染性疾病、多少是耐药、多少是其他病原体，缺乏临床数据。

为补上这块拼图，团队自2020年起筹备、于2022年6月至2024年8月在江苏省医学会和医师学会呼吸感染学组专家所在的15家医院开展了这项前瞻性多中心研究，纳入无严重基础疾病、诊断符合CAP及ITF定义的成人患者，采用宏基因组二代测序(mNGS和tNGS）等技术筛查病原。18个研究中心共296例患者接受筛查，排除11例CT证实存在严重肺结构异常者(如慢阻肺病、支气管扩张、肺纤维化)和7例免疫抑制者后，187例纳入研究；再排除40例未获得合格标本、3例信息缺失者，最终144例患者进入分析。

144例初始治疗失败患者中，139例（96.5%)最终确诊为CAP，其中5例为非感染性疾病（间质性肺炎、过敏性肺泡炎和嗜酸性粒细胞性肺炎）。经过指南多年的推广，在严格把关入组标准之后，被误当作“肺炎”收进来的非感染性疾病已经逐渐减少——但这类鉴别在初始治疗失败时仍非常重要。

139例CAP患者中，122例（87.7%）明确了责任病原体。将初始治疗方案与最终病原体对应分析，失败原因一目了然。

表1　122例初始治疗失败CAP患者的失败原因与责任病原体构成

原因并不难理解：常用经验性治疗方案以β-内酰胺类为主，能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌，但对非典型病原体和病毒天然无覆盖。

新技术在这项研究中的价值也得到了量化：mNGS与靶向二代测序（tNGS）的病原检出率分别达74.4%和72.7%，而常规微生物检查检出率仅12.2%；基于NGS结果，53.5%的患者得以优化治疗，95.8%好转或治愈。该研究发表于2025年的 International Journal of Infectious Diseases。初始治疗失败的CAP患者，多数需要的不是更高级别的抗菌药物，而是积极的病原学检测和针对性治疗。

鹦鹉热衣原体肺炎很早就存在，却被忽视了很长时间。由于大多数CAP病例仅接受经验性治疗，它作为CAP病因的重要性长期未被充分认识。近年来研究显示，鹦鹉热衣原体肺炎发病率约占CAP的1%～2%，占重症CAP（SCAP）的7%～8%。

它在中国重症CAP病原谱中的位置，可以由一项全国性调查来说明。该调查由中华医学会呼吸病学分会感染学组发起，联合全国10个城市17家中心共同完成，苏欣教授团队也参与了此项研究：2018年6月至2019年12月共纳入275例SCAP患者，联合常规培养、抗原检测、PCR与mNGS后病原检出率达74.2%（222/299），而仅用常规培养只有14.4%。居前五位的病原体依次为流感病毒（46例）、肺炎链球菌（39例）、肠杆菌目细菌（29例）、嗜肺军团菌（25例）和肺炎支原体（22例），鹦鹉热衣原体以15例位居第六（Emerg MicrobesInfect，2022）。

不同病原体引起的重症肺炎的院内病死率差异悬殊：铜绿假单胞菌42.9%、肠杆菌目41.4%、流感病毒23.9%，鹦鹉热衣原体为20.0%——与既往报道的鹦鹉热肺炎死亡率20%相印证。在精准诊断缺位的年代，这个死亡率高得惊人；而它对四环素类高度敏感、可治可愈。无论在初始治疗失败的CAP还是重症CAP中，鹦鹉热衣原体都已不是罕见病原，早期识别的价值正在于此。

苏欣教授团队联合江苏省医学会和医师学会呼吸感染学组专家所在的15家三级医院开展的鹦鹉热衣原体肺炎多中心研究，纳入2018年4月至2022年4月的122例患者，发表于Open Forum Infectious Diseases：50.0%的患者有明确的鸟类或家禽接触史，81.2%在秋冬季发病（冬季64例、秋季35例、春季18例、夏季5例），52例（42.6%）发展为重症肺炎；多因素分析显示，年龄>65岁（OR 3.11）和男性（OR 3.61）是进展为重症肺炎的独立危险因素。

注：另可见咳痰（38.5%）、发绀（9.8%）、胸痛（4.1%）等表现；肺外表现还包括相对脉缓、横纹肌溶解。

实验室检查同样有特征性。

注：白细胞总数正常或轻度升高，淋巴细胞计数减低。

高热伴相对脉缓、肺外症状突出而白细胞不高、肝酶与LDH显著升高，这一组合特征是临床上考虑鹦鹉热衣原体肺炎的重要线索。

影像学上，鹦鹉热衣原体肺炎与支原体肺炎等小叶中心性分布的肺炎不同，更接近“大叶性肺炎”，且多肺叶病变很常见。

表4　122例鹦鹉热衣原体肺炎患者的胸部CT表现

病原学检查方面，110例患者共送检117份标本，其中114份送检NGS——支气管肺泡灌洗液（BALF）103份、血液7份、痰液3份、保护性毛刷1份，另3份BALF送检PCR；从标本送检至NGS报告的时间为24～48小时，鹦鹉热衣原体序列数从1到8651不等，重症与非重症组间无显著差异（P=0.571）。呼吸道标本mNGS或其他NGS是目前确诊鹦鹉热衣原体肺炎的常用手段，不能耐受气管镜的患者，血、痰标本同样可以检出。

初始经验治疗的结局印证了经验方案为何失灵：122例患者中103例（84.4%）初始经验治疗失败；对于非典型病原体和病毒引起的CAP，β-内酰胺类单药起始的58例都是无效的。即使对于鹦鹉热衣原体肺炎，氟喹诺酮类起始治疗患者中仅31.0%有效——临床上不乏莫西沙星治疗后病情加重、发展为重症甚至呼吸衰竭的鹦鹉热肺炎病例。

确诊后调整方案的获益则非常明确：调整为四环素类药物治疗的69例患者中，66例（95.7%）治疗有效。四环素类药物的中位退热时间为2天，明显短于氟喹诺酮类的4天（P<0.001）。

对拟诊或确诊鹦鹉热衣原体肺炎的患者，四环素类药物应作为首选。

122例患者中119例（97.5%）最终获得临床治愈，仅3例（2.5%）死亡。与既往报道的20%病死率相比，死亡率已大幅下降——精准诊治大大改善了这个病的结局。

3例死亡病例的共同轨迹：均为65岁以上老年人（68、69、70岁），发病至确诊分别长达9、7、10天，入院时已发展为重症肺炎，经气管插管、广谱抗菌药物等治疗后才由NGS检测确诊并换用四环素类药物，最终仍因多器官衰竭死亡，发病至死亡仅12～13天。

早诊早治、精准诊治是降低鹦鹉热衣原体肺炎病死率的关键；对初始治疗失败、具备上述临床特征的老年患者，应尽早行病原学检测，而不是把升级抗菌药物一路试到底。