病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 79

入院时间： 2019-03-20

入院天数： 7

主诉：

咳嗽、咳痰、气促7天

现病史：

7天前患者受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，感气促并出现双下肢轻度浮肿。就诊于我院。

既往史：

糖尿病史5年，高血压史5年，陈旧性脑梗2年

入院检查

体格检查：

  体温：36.5℃     脉搏： 99次/分      血压：   105/71mmHg

颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，心界无扩大，心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，双下肢轻度凹陷性水肿。

心电图：

2019-03-20 窦性心律，心律109次/分

超声心动图：

主动脉瓣钙化

左室假健索

左室舒张功能减低

生物标志物：

NT-proBNP 981pg/ml

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

          急性非ST段抬高型心肌梗死

 2型糖尿病

高血压病2级（很高危）

陈旧性脑梗塞

住院治疗

手术治疗方案：

放入两枚支架

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林 肠溶片 口服  100mg 日一次

硫酸氢氯吡格雷片    口服   75mg 日一次

那屈肝素钙注射液 0.4ml  皮下注射  每12小时一次

阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚

泮托拉唑肠溶片 20mg 口服 日一次

呋塞米注射液 20ml 静滴  日两次

住院第2天

阿司匹林肠溶片 口服  100mg 日一次

硫酸氢氯吡格雷片 口服   75mg 日一次

那屈肝素钙注射液 0.4ml  皮下注射  每12小时一次

阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚

泮托拉唑肠溶片 20mg 口服 日一次

呋塞米注射液 20ml 静滴  日两次

住院第3天

阿司匹林 肠溶片 口服  100mg 日一次

硫酸氢氯吡格雷片    口服   75mg 日一次

那屈肝素钙注射液 0.4ml  皮下注射  每12小时一次

阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚

泮托拉唑肠溶片 20mg 口服 日一次

呋塞米注射液 20ml 静滴  日两次

住院第4天

阿司匹林肠溶片 口服  100mg 日一次

硫酸氢氯吡格雷片   口服   75mg 日一次

那屈肝素钙注射液 0.4ml  皮下注射  每12小时一次

阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚

泮托拉唑肠溶片 20mg 口服 日一次

呋塞米注射液 10ml 静滴  日两次

螺内酯片 20mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日一次

酒石酸美托洛尔片6.25mg 口服 日一次

住院第5天

阿司匹林肠溶片  口服  100mg 日一次

硫酸氢氯吡格雷片   口服   75mg 日一次

那屈肝素钙注射液 0.4ml  皮下注射  每12小时一次

阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚

泮托拉唑肠溶片 20mg 口服 日一次

呋塞米注射液 10ml 静滴  日两次

螺内酯片 10mg 口服 日一次

缬沙坦胶囊 80mg 口服 日一次

酒石酸美托洛尔片6.25mg 口服 日一次

住院第6天

阿司匹林肠溶片 口服 100mg 日一次

硫酸氢氯吡格雷片   口服   75mg 日一次

那屈肝素钙注射液 0.4ml  皮下注射  每12小时一次

阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚

泮托拉唑肠溶片 20mg 口服 日一次

呋塞米注射液 10ml 静滴  日两次

螺内酯片 20mg 口服 日一次

酒石酸美托洛尔片6.25mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片50mg 口服 日两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

住院第7天

阿司匹林肠溶片 口服  100mg 日一次

硫酸氢氯吡格雷片 肠溶片   口服   75mg 日一次

那屈肝素钙注射液 0.4ml  皮下注射  每12小时一次

阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚

泮托拉唑肠溶片 20mg 口服 日一次

呋塞米片 20ml 口服  日一次

螺内酯片 20mg 口服 日一次

酒石酸美托洛尔片6.25mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片50mg 口服 日两次

盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次

治疗方案说明：

患者住院期间再次出现胸闷、气促，端坐呼吸，尿量减少；通过强心，利尿等方式进行治疗

患者症状有所缓解。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林 300mg 口服  100mg 日一次

硫酸氢氯吡格雷片 口服   75mg 日一次

阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚

呋塞米片 20ml 口服  日一次

螺内酯片 20mg 口服 日一次

酒石酸美托洛尔片6.25mg 口服 日一次

沙库巴曲缬沙坦片50mg 口服 日两次

盐酸伊伐布雷定片5mg 口服 日两次

随访结果

随访情况： 出院后12周

阿司匹林 300mg 口服 100mg 日一次 硫酸氢氯吡格雷片 口服 75mg 日一次 阿托伐他汀钙片 40mg 口服 日一次晚 呋塞米片 20ml 口服 日一次 螺内酯片 20mg 口服 日一次 酒石酸美托洛尔片6.25mg 口服 日一次 沙库巴曲缬沙坦片50mg 口服 日两次 盐酸伊伐布雷定片5mg 口服 日两次 患者无不适主诉，双下肢无水肿，未闻及干湿啰音

支持证据：

病例总结

该患者为急性心肌梗死致急性心力衰竭，胸闷、气促症状，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢中度凹陷性水肿，胸片提示双肺肺水肿， NT-ProBNP明显升高，遵循指南治疗方案进行利尿，强心等治疗，但是患者的心率在应用小剂量bate受体阻滞剂以后仍然在80多次，患者症状有所缓解，但是病情仍未控制。此时患者的血压偏低，不易再继续上调剂量。在2018年中国心衰指南指出，在患者接受基础智联但是患者不耐受的情况下可以联合伊伐布雷定降低心率，降低患者的心血管死亡和再住院风险。依伐布雷定通过降低心率显著延长心脏舒张期，改善心肌灌注并维持心肌收缩力，减少心肌耗氧。