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患者一般情况
就诊日期： 2019-04-02
性别： 女
年龄： 65
主诉/现病史： 右肩损伤,右肩长头肌腱炎
合并症： 无
检查与评估
BP 126/67mmhg
骨科专科检查： 右肩压痛，肩关节主动及被动活动度均减小，上举0-80",外展0-80,后伸0-10右手摸背高度在臀部,肩落实验室（+），疼痛体征（+），Nccr，3（+）, Hawking （+）
影像学检查：
图像结果：
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 右肩疼痛3年疼痛评分7分
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况： 非甾体抗炎药治疗不佳
诊断
右肩肩袖损伤
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 术前使用西乐葆200mgQD。术后特耐针剂镇痛,出院康复锻炼带药西乐葆200mgBID，若思本5mgQ7D
其他疼痛管理方案：
疗效评估
改善情况： 手术效果佳,无不良并发症
病例小结
出院情况：患者一般情况可，无明显不适，局部切口愈合可，无渗出，未拆线，病情穗定，疼痛減轻，今给予出院。门诊继续治疗、随访。
并发症：无T
治疗效果：好转。
出院注意事项：1.休息叁月，均衡营养，避免接触烟酒，需陪护。2•患肩外展支具保护，避免过度内收、外展，医生指导下早期被动锻炼患肩关节，避免主动活动，1.5个月内避免患肢自行去除保护、自行负重活动，严格遵医嘱、根据复查情况逐步恢复患肢主动、及负重活动，并调整患眉关节功能锻炼范围。3•术后4天门诊拆线，每3-4天换药1次。
复诊内容及时间：1.出院后3周骨科门诊复查，后遵医嘱门诊复查。2•运动骨科门修及时随访。
专家点评
评审人信息：狄正林主任 宁波六院
是否是优秀病例 是
点评内容：手术前超前镇痛，规范用药，全范围管理（疼痛）。对术后急性期疼痛加用“特耐”，有效缓解疼痛，术后给予联合镇痛（西乐葆+丁丙诺啡），有效减少镇痛药物的副作用。即全范围有效管理疼痛，尽量减少药物用量，疼痛管理思路清晰，疼痛用药方案规范，故推荐为优秀病例。
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