基本病史资料

1、患者，男，57岁。

2、病史：患者自2017年6月因进食量减少、乏力就诊于当地医院，行MRI检查示：肝右后叶上段异常信号，符合肝癌并腹膜后淋巴结转移表现。遂行肝动脉化疗栓塞术，2017年8月行FOLFOX方案化疗1周期，2017年9月患者出现间断上腹部疼痛，口服替吉奥抗肿瘤治疗，同时服用“氨酚双氢可待因”止痛治疗。

2017年10月疼痛较前加重，当地医院行B超示：1、肝内实性占位性病变；2、肝硬化、脾大；3、门静脉增宽；4、右肾上腺区实性占位性病变；5、腹膜后淋巴结肿大。给予阿片类止痛药物止痛后疼痛稍缓解。近1月患者疼痛剧烈，严重影响饮食和睡眠，平卧不能，阿片类药物加量后出现严重恶心和便秘副作用。

3、既往癌痛治疗过程：

2017年9月-10月，间断上腹部疼痛，NRS评分3~4分，服用“氨酚双氢可待因”1~2粒后可降至0~1分；

2017年10月-2018年1月，持续性腹痛，NRS评分6~7分，服用硫酸吗啡缓释片120mg q12h后可降至4-5分；

2018年1-2月，持续性腹痛，平卧不能，NRS评分8~9分，应用硫酸吗啡300mg q12h后降至NRS评分7-8分，24小时爆发痛2~4次，每次给予吗啡针(10mg)后可缓解。

癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊肝癌8月，腹部疼痛6月，加重1月。

2、疼痛评估：

疼痛部位及性质：全腹部弥漫性钝痛，以右上腹为著，向后腰部放射； 疼痛评分：NRS 8分；

疼痛时间：疼痛6月，近1月加重；

加重因素：平卧、蜷卧均时加重；

前24小时爆发痛：4次；

用药情况：硫酸吗啡缓释片300mg q12h+吗啡注射液（10mg）prn；

伴随症状：恶液质，恶心、呕吐，便秘；

疼痛分类：伤害感受性(内脏痛)疼痛合并神经病理性疼痛。

3、体格检查：半卧位病床，全腹轻压痛，右上腹部为著，无肌紧张及反跳痛。

4、诊断：肝癌腹膜后转移；癌症疼痛；恶液质；肝硬化。 疼痛诊断：重度疼痛（难治性癌痛）；伤害感受性（内脏痛）疼痛合并神经病理性疼痛

5、辅助检查：轻度肝功能异常，因体位无法配合，暂未行影像学检查。

癌痛规范化治疗

总结和讨论

1、病例小结：本病例属于难治性癌痛患者，整个诊疗过程充分体现了镇痛治疗、营养治疗和放射治疗在肿瘤综合治疗中的价值以及癌痛多学科治疗、全程管理的理念，涉及阿片药物的选择、剂量的调整、辅助镇痛药物的联合以及不良反应的处理等方面。经过镇痛治疗后患者疼痛缓解满意，可平卧，放疗科会诊后再给予转移瘤的姑息性放疗，同时全程给予营养支持、阿片药物不良反应处理等综合治疗，最终使患者的疼痛明显减轻，功能明显改善、生活质量明显提高。

2、癌痛治疗方面的讨论：

阿片药物选择：入院前患者服用硫酸吗啡缓释片，经疼痛评估后，考虑患者属于难治性癌痛，疼痛性质为神经病理性疼痛和内脏痛，因羟考酮缓除作用于μ受体外，与其它阿片药物相片，κ受体的亲和力相对更强，因此，无论是在神经病理性疼痛和内脏痛的控制，以及阿片药物副作用方面均有一定优势，因此，更换为羟考酮缓释片；

剂量调整：入院前患者为重度疼痛，爆发痛次数>3次，因此，硫酸吗啡等量更换为羟考酮后，按剂量增加50%给药；同样，更换阿片药物后第2天，我们再次进行疼痛评估，因患者疼痛仍属于中度疼痛，因此我们继续阿片药物加量；

辅助药物：如前所述，本病例为难治性癌痛，合并神经病理性疼痛和内脏痛，因此，在阿片药物基础上，给予了普瑞巴林和阿米替林治疗神经痛和内脏痛；根据《难治性癌痛专家共识》，对于伴有神经压迫症状的患者，可以使用类固醇激素，本例患者在给予激素治疗后症状缓解明显；

副作用处理：阿片药物的应用，尤其是合并既往存在恶心、呕吐病史的患者，阿片药物引起的恶心、呕吐症状（OINV）比较明显，因此，需要提前预防和治疗，推荐首选多巴胺受体拮抗剂（胃复安），本例中经服用胃复安后恶心、呕吐症状明显缓解；便秘是阿片药物的另一副作用，且不可耐受，因此，预防性给予软化大便药物更为重要，必要时可给予通便治疗；

对于癌痛患者，针对引起疼痛责任病灶的治疗是缓解或消除疼痛的重要治疗手段，本例患者采用姑息性放疗，病灶得以控制，疼痛得以缓解；疼痛缓解后阿片药物的减量应遵循动态评估，每次减量10-25%的原则。