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目前口服类降糖药物主要包括双胍类（二甲双胍）、磺脲类药物、格列奈类药物、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。
常用口服类降糖药物及医保支付标准：
常用口服降糖药物的比较：
一、无低血糖风险的降糖药物
五类口服降糖药：
二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类药物（TZDs），单独使用不会引发低血糖，5类药物之间联用也不会发生严重低血糖。
SGLT-2抑制剂增加尿液排泄葡萄糖70～80g/d，相当于热量300kcal，相当于少吃4~5两米饭，或者多走1~1.2万步。连续使用SGLT-2抑制剂，可降低体重1.5～3.5kg。
低血糖风险较高或低血糖危害较大者（如独居老人），建议选用不增加低血糖风险的降糖药物。
二类口服降糖药：
磺脲类药物、格列奈类药物，有致低血糖的风险，在相同降糖效力下，格列奈类药物低血糖的风险和程度较磺脲类低。
低血糖是糖尿病治疗的一个严重而常见的并发症，可导致糖尿病心血管事件及死亡风险增加。
特别提醒：
二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs，若与磺脲类药物、格列奈类药物联用时，可增加低血糖的发生风险。
二、具有降压作用的降糖药物
SGLT-2抑制剂有良好的促进水钠排泄的作用，在降糖的同时兼有良好的降压作用，尤其是盐敏感的高血压者。
恩格列净可使血压下降3.94/1.56、卡格列净可使血压下降3.93/1.39、达格列净可使血压下降2.70/0.70mmHg。
特别提醒：
TZDs有不同程度的致水钠潴留效应，对血压较难控制者需注意。
三、具有减重作用的降糖药物
减轻体重的作用由强到弱依次为：SGLT-2抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂。
SGLT-2抑制剂可减轻体重及减少内脏脂肪。合并腹型肥胖者，优先考虑使用兼有减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。
磺脲类药物、格列奈类药物，促进胰岛素分泌，可增加体重。
主要是因为：胰岛素可促使肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖和氨基酸，促使蛋白质和脂肪的合成和贮存；抑制脂肪及肌肉中脂肪和蛋白质的分解。
四、致骨折的降糖药物
二甲双胍能增加去卵巢大鼠骨量，改善骨质量，还能降低2 型糖尿病患者骨折风险。
2019年版《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》：
对高骨折风险糖尿病患者，应该选用不影响骨代谢、甚或有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍、GLP-1 受体激动剂。
噻唑烷二酮类药物（TZDs）可加重骨质疏松的风险，使骨折发生率升高，主要见于罗格列酮，禁用于严重骨质疏松和骨折病史者。
绝经后妇女或高骨折风险的男性，避免使用TZDs，尤其避免联用磺脲类药物和TZDs。
五、降低尿酸作用的降糖药物
磺脲类药物、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、SGLT-2抑制剂有降尿酸作用。
磺脲类药物可促进尿酸的排出；α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高；TZDs可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平。
SGLT-2 抑制剂可促进尿酸排泄，恩格列净和达格列净均可使血尿酸下降40～50 μmol /L。
六、肾脏获益的降糖药物
SGLT-2抑制剂有肾脏保护作用，eGFR≥45 ml/（min·1.73m2）的糖尿病慢性肾脏病者优先选用SGLT-2抑制剂，其降糖作用随肾功能的减退而减弱，不推荐GFR<45ml/min·1.73m2时使用。
其次可选择基本不经肾排泄的药物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮，同时使用降糖药物应注意是否需根据eGFR进行剂量调整。
七、其他
阿卡波糖为国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物。
α-糖苷酶抑制剂有助于改善老年糖尿病者的餐后低血压症状，合并餐后低血压的老年糖尿病者选择降糖药物时可考虑选用。
本文首发于药评中心公众号
作者：高丽丽
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