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患者一般情况
就诊日期： 2019-05-20
性别： 女
年龄： 68
主诉/现病史：
患者主因右膝关节疼痛伴活动受限3年入院。患者3年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，行走后加重，休息缓解。口服NSAIDs药物治疗效果欠佳。既往曾行左膝关节置换术。
合并症：
既往高血压病史10年，最高达200/100mmHg，口服拜新同治疗；糖尿病病史11年，口服二甲双胍治疗，血糖控制可。慢性胃炎病史3年。
检查与评估
BP 135/85
骨科专科检查：
右膝关节屈曲挛缩，内翻畸形，ROM120-15-0；关节轻度肿胀，皮温稍高，浮髌试验阳性；关节内侧间隙压痛阳性
影像学检查：
名称： 膝关节负重正侧位X线
检查日期： 2019-05-27 03:43
图像结果：
结果描述：
左膝关节置换术后表现，右膝关节间隙狭窄，骨赘增生
实验室检查：
疼痛评估——一般评估：
左膝关节内侧疼痛，VAS评分7分
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况：
患者半年前疼痛加重，口服乐松治疗，口服2天后出现胃肠道反应，恶心、腹痛，更换为西乐葆后缓解；2月前关节肿胀积液，予以关节腔穿刺治疗，疼痛缓解，1月前再次出现疼痛伴肿胀。
诊断
膝关节骨关节炎
疼痛管理方案
是否需要住院：否
药物疼痛管理方案：
给予丁丙诺啡透皮贴一贴外用。
其他疼痛管理方案：
辅以股四头肌力量训练、手法治疗。肌力训练每天约30分钟
疗效评估
改善情况：
应用丁丙诺啡透皮贴后患者诉疼痛缓解，第三天VAS疼痛评分降为3分。无恶心腹痛等情况
随访：
随访日期： 2019-05-27 08:20
内容及结果：
患者主诉疼痛减轻，VAS评分2分；能自行行走，股四头肌力量5级
病例小结
该患者为膝关节骨关节炎患者，此病多高龄患者，有消化道或心血管的合并疾病，导致临床用药受到限制。对于高龄、有合并疾病的患者，常规镇痛效果不佳时可考虑使用外用的阿片类药物，此类药物可减少胃肠道副作用，且镇痛效果佳。同时在镇痛的同时，可给予骨关节炎患者运动康复指导，加强肌肉力量训练，可以促进关节功能的恢复。
专家点评
评审人信息：
孙银娣 西安市红会医院 正高
是否是优秀病例 是
点评内容：
改病案病史书写详细，条理清晰，诊疗思路明确，对疼痛评估详实，丁丙诺啡透皮贴可显著控制骨科常见疾病的疼痛症状，体现疼痛管理结果
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