一、基本病史资料

1、患者，男，75岁。

2、病史：患者于1年余前出现胸部、腰部、臀部、双下肢疼痛，为胀痛，右下肢为甚，偶有咳嗽、咳白色泡沫痰。2017年2月在眉山市人民医院检查后考虑为肺癌骨转移（具体不详），2017年3月自购阿帕替尼片500mg qod治疗，不规律服用布洛芬、曲马多止痛。复查病情稳定，但出现血压升高，服用降压药后效果不佳。2018年2月不规则服用阿帕替尼片。入院前10余天右臀部、右下肢疼痛加重，改变体位及活动时明显，难以忍受，行走受限，3月30日至眉山市人民医院就诊，行盆腔CT示：L4、5、骶椎、双侧髂骨骨质破坏，部分软组织肿块形成，考虑骨转移可能。自患病以来精神、饮食、睡眠差，大便正常，排尿困难，小便次数多，体重下降约5Kg。

3、既往癌痛治疗过程：布洛芬、曲马多。、

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：全身多处疼痛1年余，加重10余天。

2、疼痛评估：疼痛部位：胸部、腰部、臀部、双下肢； 疼痛性质：胀痛； 加重因素：改变体位及活动时； 疼痛分类：躯体痛合并神经病理性疼痛； 伴随症状：咳嗽、咳痰，精神、饮食、睡眠差； 疼痛强度：数字评估法（NRS）6分； 生存质量评分：病人一般状况评分（KPS评分）40分。 

3、体格检查：T:36.5℃，P:65次/分，R:21次/分，BP:157/95mmHg，NRS评分:6分，H:165cm，W:47kg S2:1.50m2，KPS评分：40分 。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸骨旁约第5肋软骨压痛，双肺叩诊呈清音，听诊左下肺呼吸音稍弱，余肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腰4、5椎体、骶椎压痛，轻度叩击痛，右侧坐骨、髂骨压痛，关节活动正常。 

4、诊断：1.腰骶椎、髂骨转移性肿瘤；2.癌性疼痛；3.营养不良；4.高血压病 继发性？5.前列腺增生症。

5、辅助检查：肿瘤标志物：癌胚抗原：139.90 ng/ml； 神经元特异性烯醇化酶：23.74 ng/ml；角蛋白抗原21-1：24.51 ng/ml；乳酸脱氢酶：766.80U/L；NA末端脑肽前体：503.629 pg/ml； 心电图：窦性心律，非特异性T波异常； 心脏彩超：右心室增大，主动脉瓣返流（中度），左室舒张功能降低，EF 65.1%。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：1.该患者为老年男性，肺癌晚期，主要症状为全身多处疼痛。 2.为重度癌痛患者，疼痛部位为胸部、腰部、臀部、双下肢，为躯体痛合并神经病理性痛。3.长期止痛选用阿片类药物羟考酮缓释片、非甾体抗炎药塞来昔布胶囊、抗惊厥药加巴喷丁胶囊，爆发痛选用吗啡片。4.预防性使用酚酞片通便、甲氧氯普胺片止吐，出现头晕、便秘后使用地芬尼多片、番泻叶对症处理。5.采用分子靶向治疗、放疗、药物治疗等综合治疗手段，患者疼痛及肿瘤得到有效控制。

2、癌痛药物治疗方面讨论：根据NCCN成人癌痛指南及CSCO癌症疼痛诊疗规范（2018版），选择羟考酮缓释片简化滴定及止痛，辅以加巴喷丁胶囊、塞来昔布胶囊止痛，4天疼痛达到有效控制，用药过程中关注药物副反应并予及时处理，同时积极完善相关检查进一步明确病情，增加了患者治疗疾病的信心，提高了患者的依从性，值得讨论的是如部分老年患者在较低阿片类药物剂量如羟考酮缓释片30mg po q12h即出现药物中毒，止痛方案该如何调整？当使用阿片类药物剂量较大时剂量加量仍是按50%加量吗？处理爆发痛是否需调整剂量或剂型？