病情简介

患者男，69岁。

主诉：反复胸闷、气急10余年，加重10天。

现病史：10余年前开始于活动后出现胸闷、气喘，休息数分钟可自行缓解，未予规范诊治。4年前因“胸闷、气急”于我院住院，心电图提示心房颤动，心脏超声诊断为“二尖瓣Barlow综合征，二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣脱垂伴中重度关闭不全”，冠状动脉造影未见明显狭窄。胸部CT提示左肺及右上肺局部支气管扩张伴慢性炎症，左肺体积缩小，纵隔左偏，两肺气肿、肺气囊及肺大泡。建议外科换瓣，家属选择保守治疗。近4年，患者反复胸闷，体力活动明显受限。10天前，患者症状再次加重，出现夜间端坐呼吸，无法平卧。于当地医院诊断为“心力衰竭、肺部感染”，予利尿、抗感染治疗效果不佳，遂转入我院急诊。

既往史：慢性阻塞性肺疾病病史，长期吸烟史。个人史及家族史无特殊。

体格检查

脉搏112次/分，呼吸频率30次/分，血压112/66 mmHg，体温38℃。查体精神软，可见颈静脉怒张，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺湿啰音，心界大，心率126次/分，心律绝对不齐，心尖区4/6级收缩期吹风样杂音，往腋下传导，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查

2019年心脏超声显示二尖瓣反流大，前叶脱垂合并大量反流，LVEF为66%，心脏增大，伴二三尖瓣大量反流，有手术指征，但家属因肺功能考虑选择保守治疗。

此次入院后心脏彩超显示二尖瓣反流较2019年更大，三尖瓣反流增多至大量，EF值64.8%，心脏进一步增大，肺动脉压力升至78 mmHg。肺部影像学检查提示右肺渗出、肺水肿，左肺受压萎陷、毁损，合并肺部感染。实验室检查显示多项指标异常，提示炎症、肝肾功能及甲状腺功能不佳。

入院诊断

心脏瓣膜病

二尖瓣脱垂伴重度关闭不全

三尖瓣脱垂伴重度关闭不全

心功能IV级（NYHA分级）

心房颤动

慢性阻塞性肺疾病伴急性肺部感染

左肺毁损

诊疗经过

初始治疗：入院后予亚胺培南西司他丁钠（泰能）强化抗感染、雾化化痰、湿化氧疗，以及呋塞米、螺内酯利尿减轻肺水肿及心力衰竭症状。治疗后体温恢复正常，但患者静息状态下仍感胸闷、气喘，端坐呼吸，药物治疗效果欠佳。

多学科诊疗决策：针对患者心脏多瓣膜重度反流与极差肺功能（左肺毁损达肺移植指征）并存的复杂局面，组织心内科、心外科、肺移植科、麻醉科、影像科等进行MDT讨论。可选方案包括：

·外科二尖瓣+三尖瓣置换术：因患者肺功能极差，心脏停跳手术风险极高，被否决。

·一站式心肺联合移植：供体获取困难，患者年龄及整体状况风险大。

·经导管二尖瓣缘对缘修复术：作为创伤较小的过渡性治疗，旨在减轻二尖瓣反流，缓解肺水肿，为患者争取后续治疗（如肺移植）的机会与时间。

·最终决策：与患者及家属充分沟通后，决定先行“经导管二尖瓣缘对缘修复术”。

术前经食道超声心动图评估显示，二尖瓣反流大，多个区域脱垂，瓣口面积大且全瓣口反流，肺静脉逆流明显，三尖瓣反流也较严重。该患者手术存在诸多难点：二尖瓣广泛脱垂，宽度超30毫米，修复后可能有残余脱垂；超大左心房致二尖瓣环重度扩张，增加房间隔穿刺操作难度；瓣叶质地疏松，多处脱垂，修复难度大。

术前制定策略为在二尖瓣中间A2区夹2枚XTR夹子，房间隔穿刺高度设定在4.5-5 cm。手术操作时，房间隔穿刺高度达4.9 cm，穿刺后将XTR大夹子在超声引导下送至A3区，夹持瓣叶并逐渐关紧夹子。确认夹子稳定、反流减轻后释放。此时虽A3P3区反流减轻，但1-2区仍有较大反流，遂进行第二个夹子放置，置于二尖瓣中间位置。放置后评估发现两夹子间存在反流，于是调整夹子位置使其更靠近，减少反流后释放。此时二尖瓣仍有反流，经评估瓣口面积及压差，决定尝试放置第三枚夹子，紧邻第二枚夹子放置，关夹后反流进一步减少，最终释放第三枚夹子。术后患者生命体征平稳，症状明显改善，术后一周出院。

术后情况与最终诊断

术后恢复：术后次日即可下床活动，胸闷、气促症状及活动耐量明显改善。术后一周复查超声心动图提示：二尖瓣残余中等量反流，肺动脉收缩压降至52 mmHg（术前78 mmHg），二尖瓣平均压差6 mmHg。患者顺利出院。

术后一月随访：患者症状维持稳定。超声提示二尖瓣仍为中等量反流，三尖瓣反流偏多，肺动脉压55 mmHg，两个夹子位置稳定。