作者：天津医科大学总医院血液内科  刘晶晶  刘洁

“22床病人床单又湿透了，可能又要换药了。体液渗出太多了，皮肤破溃面积又增大了。”

大量渗液，大面积皮损，听到这样的对话，你肯定以为这是在烧伤科或者皮肤科。然而，这是发生在血液科的病例，我们血液科的护理团队又迎来了新挑战。

病例简介

患者男性，50岁，确诊非霍奇金淋巴瘤，2年时间辗转天津各大三甲医院血液科，既往身体健康，发病起因于上肢背部皮疹，伴瘙痒，高出皮肤表面，肿瘤医院皮肤病理示蕈样肉芽病。

入院评估

体格检查，体温38℃，脉搏15次/分，呼吸18次/分，血压99/61 mmHg.皮肤黏膜：颜色弹性正常，周身皮肤多处红斑体隆起，右肩胛处可见5 cm隆起破溃。

诺顿评分15 分，疼痛评分0分，自理能力50分，跌倒0分，管路评分39分.

皮肤损伤就这么猝不及防的来了

患者于2018年10月26日入院，入院后第3天白蛋白（ALB） 22 g/L，跌至谷底，全身红肿到锃亮，似乎所有的毛孔都在渗水。外周穿刺中心静脉导管（PICC）穿刺点不断渗血，右肩胛和骶尾部出现了大水疱，继而破溃，白蛋白在源源不断地输入身体，可是皮肤表面又渗出液体，难倒了护理部老师们。

除了换床单，就束手无策了吗？

图 患者皮肤损伤

问题循证

患者身体渗出的是体液还是组织液？我们并没有相关检查可以提供依据。低蛋白造成全身水肿无可厚非，但为什么首发部位与压疮好发部位一致，难道是我们护理过程中为患者翻身时过于用力？或者是破溃的发生与疾病相关？

带着疑问我们反思，查询文献，终于有所发现。原来皮肤的破溃、渗液、红斑、脱屑都是蕈样肉芽肿病的典型临床表现，是非霍奇金淋巴瘤的疾病进展，与平日护理并无关系。

护理方案

了解到皮损的原因，我们又陷入新的思考，那就是皮肤损伤该如何护理？

带着疑问我们找到了医院伤口小组，除了已用的盐水冲洗伤口，紫外线治疗仪局部照射，又加上了纱布创面敷料，既增加了皮肤舒适度，又抑制了菌群定植。

可是换药方案运用两天，又发现了新问题，那就是渗液过多。一天两次的换药频次不能满足伤口需求，于是伤口小组提议使用泡沫敷料，可以减少皮肤浸渍，干燥环境利于伤口修复。

既然想促进伤口愈合，为什么不尝试藻酸盐敷料填充伤口？

就是这么一个想法，差点害了患者。由于患者正处于粒缺期，白细胞0.07×10⁹/L，藻酸盐敷料虽然可以促进伤口愈合，却会降低白细胞。

经过多次循证与摸索，我们确定了换药方案：生理盐水冲洗伤口→N光伤口照射→纱布创面敷料→泡沫敷料覆盖。

图 泡沫敷料

除此之外，我们参考烧伤科的护理方法制订了淋巴瘤皮肤浸润个性化护理措施。

①预防感染，无菌操作。

②病室要求：室温28℃~32℃，湿度60%~70%。

③严格记录生命体征，准确记录出入量。

④加强专科护理、口腔护理、伤口护理。

⑤保护静脉。

⑥心理护理。

反思1：切忌经验之谈，借助文献循证

患者周身水肿，皮肤损伤起病骤急，且首发部位为骶尾及肩胛处，护理部老师根据既往经验将其诊断为“压疮”。经过文献查阅，了解到皮肤破溃、红斑、脱屑都是蕈样肉芽病所致，即本病浸润，与平时皮肤护理无因果关系。

反思2：求助“专业团队”，患者好才是真的好

解决了病因，我们需要为患者选择合理的护理措施，但血液科在皮肤管理方面存在一定局限性，所以我们求助“伤口小组”，获得了适合患者的换药方法。患者皮损处细菌培养未发现菌群生长。

反思3：头脑风暴也可能是bug,及时修复就好

  在这例非霍奇金淋巴瘤患者的皮肤管理中，我们一度想使用藻酸盐敷料促进伤口愈合，好在“伤口小组”老师及时提醒我们关注患者血象，才阻止了我们这个想法，这也暴露了我们相关知识缺陷，只有不断学习才能让我们团队变强！

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