中国援外医疗步入新时代

为弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的中国医疗队精神，奋力开创援外医疗工作新局面，为推动构建人类卫生健康共同体作出更大贡献。在国家卫生健康委国际交流与合作中心的指导下，中国医学论坛报开辟“中国援外医疗步入新时代”主题宣传专栏，展现中国援外医疗队在受援国因地制宜开展临床和科研工作，使更多的医疗卫生专业人员了解中国援外医疗队“一流医生”在外开展的专业性工作，鼓舞医疗队员士气，增强中国援外医疗队员的使命感、归属感与荣誉感，激励更多优秀卫生健康工作者加入援外医疗事业。

位于坦桑尼亚中部多多马的本杰明·姆卡帕医院（BMH）是当地主要的转诊医院之一。受设备与人力条件限制，术中显微镜、神经导航等常规配置长期缺位，高龄、体积巨大且血供丰富的颅内肿瘤往往因手术风险过高而难以获得安全有效切除，围手术期管理也多沿用传统做法。这类手术对设备的依赖程度高，缺少显微镜与导航时，术者只能凭借对解剖的熟悉来控制风险；要改善结局，既需要技术上的变通，也需要理念上的更新。

第28批援坦桑尼亚中国医疗队神经外科和政副主任医师与当地团队合作，把解剖性整块切除（En-bloc）理念和加速康复外科（ERAS）路径引入一例72岁女性巨大脑胶质母细胞瘤（GBM）的救治，完成肿瘤整块切除，实现了术中零输血，患者术后平稳恢复，癫痫得到有效控制。本文梳理该病例的诊疗思路与技术要点，为资源受限地区的高龄高危神经肿瘤救治提供参考。

患者，女，72岁，因“突发反复右侧肢体抽搐伴意识不清1周”急诊入院。头颅核磁共振（MRI）增强扫描提示：左侧颞叶巨大占位，大小7.1 cm×5.2 cm×5.0 cm，边界欠清，血供丰富，向内侧及深部压迫，中线结构明显右移。病变毗邻大脑脚、大脑中动脉及侧裂静脉，挤压语言中枢、视放射、基底节区及海马杏仁核复合体，存在发生颞叶钩回疝并累及动眼神经的风险。结合临床表现与影像学特征，诊断为左侧颞叶巨大胶质母细胞瘤伴继发性癫痫。这一例的救治难点在于三重风险叠加。

基础疾病重  患者72岁，高血压、2型糖尿病病史多年，术前检查见全身广泛动脉硬化伴双侧颈动脉斑块，围手术期发生脑梗死、急性心肌梗死或恶性心律失常的风险高。

出血风险高  巨大GBM血运丰富，当地惯用的瘤内分块碎吸易造成术中渗血与失血性休克；高龄患者心肺代偿能力有限，一旦发生难以纠正。

设备条件差  BMH没有术中显微镜，也没有神经导航，手术只能在肉眼或放大镜条件下完成。

家属手术意愿强烈，设备又难以在短期内补齐，和政副主任医师启动多学科协作（MDT），把ERAS理念分解到围手术期的各个环节，并按当地物资条件做了本土化调整（图1）。术前由内科协助将血压、血糖控制在安全区间，联合抗癫痫药物控制频繁发作的抽搐，以激素联合脱水药物阶梯给药减轻瘤周水肿，为手术争取空间；禁食水方案由当地沿用的术前一日午夜后禁食，改为术前6小时禁固体食物、术前2小时口服碳水化合物饮品；针对神经导航缺位问题，则以MRI测量肿瘤体表投影的MAP定位法替代，使骨窗范围与病灶相符，确保开颅切口精准，直达病灶，避免盲目扩大骨窗造成不必要的失血。

手术由中坦团队同台完成，和政副主任医师主刀进行精细化微创操作并示范。核心策略是把解剖性整块切除与软膜下分离结合起来：术中不触碰肿瘤核心，沿脑沟、脑室及瘤周水肿带等天然间隙由外向内锐性解剖，先电凝切断来自大脑中动脉及颞叶深部的肿瘤供血分支，待瘤体缺血塌陷后，再将肿瘤连同微浸润区、受累海马复合体一并整块剥离，同时离断引发癫痫的异常脑网络（图2）。瘤腔彻底止血后行硬脑膜水密缝合，术毕未放置引流管。手术历时4.5小时，出血量不足100 ml，术中未输血（图3）。把出血量控制在百毫升以内，对一位合并全身动脉硬化的72岁患者而言，直接降低了围手术期心脑血管事件的风险。

术后，医疗队与坦方医护按ERAS路径管理，改变了几项当地惯例：患者意识与肌力恢复后即停用镇静、拔除气管插管；镇痛以对乙酰氨基酚等非阿片药物为主，避免疼痛引起血压波动和颅内再出血；术后第1天在监测下取半卧位、床边站立并开始踝泵运动，同日过渡到半流质饮食，以降低下肢深静脉血栓与坠积性肺炎风险，缩短静脉补液时间。患者术后恢复平稳，未发生脑梗死、深静脉血栓或肺部感染；出院随访期间癫痫未再发作，言语及运动功能保留。

在受援国基层医院完成这例高龄巨大胶质瘤的救治，说明资源受限时，理念的更新可以部分弥补设备的不足。诊疗过程大体遵循“严于术前、精于术中、勤于术后”的思路，可归纳为三点。

一是精细解剖是ERAS落地的前提。ERAS不只是围手术期的护理优化，其效果最终取决于术中创伤的大小。缺乏显微镜与导航时，术者对显微解剖的掌握成为决定因素：沿天然软膜间隙由外向内整块切除，避开分块碎吸带来的渗血，把出血量压到最低，也保护了毗邻的神经血管网络。术中未输血、创伤可控，是术后能够早期拔管、早期下床的生理基础。

二是本土化重在流程。药物与设备之外，流程优化同样产生效益。术前控痫减压、术后早期活动与早期进食，成本低、易执行，适合人力资源紧张、并发症处理能力有限的地区。

三是从示范走向独立。中坦专家同台、关键步骤现场示教，无触操作、水密缝合、微创解剖等做法由此进入当地高年资骨干的日常带教。这套按当地硬件条件设计的高龄脑瘤救治方案可以复制，对东非地区资源匮乏环境下的神经肿瘤救治与围手术期安全有参考价值。对援外医疗队而言，这类病例的意义不止于一次成功的手术，更在于把可复制的方案留在当地。

版面概览

作者丨第28批援坦桑尼亚中国医疗队/山东大学齐鲁医院（青岛） 和政

整理丨中国医学论坛报社 胡岳

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