作为肿瘤科医生最常用的口袋书，CSCO各癌肿诊疗指南一经推出就受到了肿瘤学广大临床工作者的热烈好评，总结2019 CSCO乳腺癌诊疗指南，涵盖诊断及检查、术前新辅助治疗、术后辅助治疗、晚期解救治疗、骨转移、脑转移、治疗管理、循环肿瘤标志物和二代测序、人工智能等更新要点。

       在临床实践中，我们不仅要熟练应用指南，更要了解指南更新的循证医学证据，本报特邀乳腺癌领域专家学者们答疑解惑，帮助我们“知其然更知其所以然”，助力乳腺癌规范化诊疗的实施和推广。今天我们邀请的是中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）王晓稼教授，解读晚期乳腺癌的解救治疗更新要点。

王晓稼教授

HER-2阴性晚期乳腺癌的解救化疗

       更新点，强调了以下人群的紫杉类药物再使用：①紫杉类药物新辅助治疗有效；②紫杉类药物辅助治疗结束一年以后复发；③紫杉类药物解救治疗有效后停药。

       王晓稼教授：化疗在乳腺癌的治疗中有着非常重要的地位，化疗药物的诞生相对缓慢，紫杉类作为重要的乳腺化疗药物，已经走过了二十多年的历程，同时其疗效也在其他多种实体瘤的治疗中得到了肯定。在乳腺癌化疗全程中，紫杉类药物的使用贯穿了新辅助治疗、辅助治疗、晚期解救治疗和再次使用的整个过程。另一方面，科研工作者也一直在探索紫杉类药物的研发，产生了很多衍生物和新的剂型，如白蛋白紫杉醇等，它们在乳腺癌治疗中也获得了不错的疗效，再次给予了我们对紫杉类药物的信心。

       在乳腺癌的治疗过程中，如果某种药物治疗失败，大多数情况下我们不再使用该药物。但是紫杉类的情况不同，在新辅助治疗有效后复发、或辅助治疗一年后复发、解救治疗曾经有效经过其他药物治疗后再进展的情况下，我们建议可再次使用紫杉类药物。在晚期乳腺癌治疗中，再次使用紫杉类药物已经达成共识，今年CSCO BC指南中，单药紫杉类化疗也在推荐行列中。

HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗

       更新点：①紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案的证据级别由1B调整为1A；②增加吡咯替尼联合卡培他滨作为抗HER-2二线治疗的II级推荐，III级推荐更改为“酪氨酸激酶抑制剂（TKI）+其他化疗药”；③强调了曲妥珠单抗的再使用适宜人群。

       王晓稼教授：针对HER-2阳性乳腺癌靶向药物的诞生，使这部分患者的疗效有了明显改善，国际上帕妥珠单抗早已成为HER-2阳性乳腺癌患者的一线治疗，随着其在我国的上市，越来越多的患者可以使用该药物。基于其循证医学证据，我们将其证据等级上调，列为1A类。但是在我们的指南中，对于HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗，将其作为II级推荐，紫衫类+卡培他滨联合曲妥珠单抗仍作为I级推荐。

       吡咯替尼联合卡培他滨提升为抗HER-2二线治疗的II级推荐，是基于该方案的II期临床研究获得了好的数据结果，但其样本量尚不充足，需等待III期临床试验的结果，如果得到证实，未来我们可提高其证据级别至1A级，应用于曲妥珠单抗治疗失败或耐药患者的治疗中。同样对于这部分患者，之前我们的III级推荐是拉帕替尼联合其他化疗药物，随着越来越多TKI新药的出现，未来对于HER-2阳性乳腺癌患者在曲妥珠单抗治疗失败或耐药后，将有更多选择，因此，本指南与时俱进，将III级推荐修改为“TKI联合其他化疗药物”。

       临床实践和研究数据显示，如果患者没有出现明显曲妥珠单抗耐药，停药后疾病进展，单纯化疗不使用曲妥珠单抗治疗疗效欠佳；若继续使用曲妥珠单抗而更换化疗药物，可取得不错的疗效。因此，对于HER-2阳性乳腺癌患者，若其他靶向药物不可及时，本指南建议，以下患者可考虑曲妥珠单抗的再使用：①新辅助治疗有效；②辅助治疗结束一年以后复发；③解救治疗有效后停药。

本指南对基层医生的指导意义

       王晓稼教授：CSCO BC指南一路走来，紧跟前沿进展，及时更新，指南表格式设计，方便简洁，内容切合临床实际，并充分结合我国患者的可及性，适用于不同地区临床医生的使用，可帮助医生进行治疗方案的选择，非常适合于广大基层医生临床使用。

编辑 ｜ 刘婷（中国医学论坛报）

视频 ｜ 冯超（中国医学论坛报）