病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 59

入院时间： 2019-03-12

入院天数： 10

主诉：

间断胸痛、胸闷13年，加重3天

现病史：

患者于13年前无明显诱因出现胸痛，伴胸闷、憋气、心悸，含服“硝酸甘油或速效救心丸”持续约10分钟均可缓解，无头晕及头痛，无恶心及呕吐，无咳嗽及咳痰，无意识障碍，未重视。4年前因上述症状发作就诊于我院，住院期间行“冠脉造影示：右冠中段85%狭窄，回旋支中段60%闭塞，第一钝缘支70%长病变，于右冠中段植入1枚支架”，术后患者规律服用阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷1年。平素上述症状仍时有发作，多次于我院入院治疗后好转出院。近期患者服用“阿司匹林、美托洛尔”。近3天来患者无明显诱因再次出现胸闷，夜间较重，未诉胸痛，含服速效救心丸后症状可缓解，间断发作，伴有心悸，无头晕、恶心，无呕吐，无腹痛、黑便，无反流、烧心，无晕厥及意识障碍。遂就诊于我院门诊，查心电图示窦性心律，大致正常心电图。为求进一步诊治，门诊以“冠心病”收入我科。患者发病以来,精神尚可,饮食可,睡眠可,活动欠佳,大、小便无明显异常,体重变化不明确。

既往史：

既往身体健康状况欠佳，高脂血症病史13年余，近期服用“阿托伐他汀”。糖尿病周围神经病变，反复低血糖发作病史6年余。慢性支气管炎病史多年。严重骨质疏松症13余年，多次因外伤致右下肢多发骨折，行内固定术，有输血史。幼年时患脊髓灰质炎，遗留右下肢跛行。脑供血不足多年。可。“高血压病”病史13年，最高可达180/100mmHg。近期口服“阿利沙坦酯”1次/日,血压控制欠佳。 “2型糖尿病”病史13年。平素口服“维格列汀 1片 2次/日、吡格列酮二甲双胍 1片 3次/日”。血糖控制不详。否认肝炎、 否认结核病等传染病史。预防接种史不详。23年前行“阑尾切除术”。术后恢复可。 2018年11月因“摔伤”导致“右股骨上段粉碎骨折”。已经过系统治疗，目前伤势已稳定。否认输血史。对“青霉素类药物”过敏、否认食物及其他过敏史。

入院检查

体格检查：

体温36.5℃ 脉搏79次/分 呼吸19次/分 血压120/80mmHg   疼痛数字评分：0分

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容,自主体位，步入病房，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮疹,未见皮下出血,无皮下结节。

淋巴结：全身表浅淋巴结未触及肿大。

头部及器官：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，无倒睫，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无分泌物，各副鼻窦区无明显压痛，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，腮腺导管口无分泌物，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见浓性分泌物。

颈部：颈软，无抵抗感，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大、未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，胸廓活动度正常，胸骨无叩痛，无皮下气肿,无胸壁静脉曲张。

肺：双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，呼吸频率规整，呼吸节律齐。胸廓扩张度双侧对称，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音。双肺上下界无异常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，语音传导未及明显异常，未闻及胸膜摩擦音。

心：心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内1.5cm，搏动范围正常。未见异常心尖搏动，无心包摩擦感。心率：79次/分，律齐，心音有力，A2>P2，无额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：脉搏规整，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐正常，未见腹部手术瘢痕。腹软,无压痛及反跳痛，无腹肌紧张。肝脏未触及，脾脏未触及，未触及腹部肿块，麦氏点无压痛及反跳痛，Murphy's征（-），肾脏未触及。肝浊音界正常，肝肾无明显叩击痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音正常,4-5次/分，无气过水声,振水音阴性,未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在。四肢无畸形、无杵状指、趾，活动无障碍，双下肢无水肿。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

心电图：

2019.3.12  窦性心率 心率80次/分

胸片：

2019.3.12螺旋5mm 心脏平扫显示：双侧冠状动脉可见少许钙化斑块形成。钙化积分为8.2分。

  经肘静脉以5.0ml/s速率注入造影剂80ml，行CTA扫描，由工作站计算机行容积再现、最大密度投影、曲面重建等后处理，冠脉起源和走行未见异常。血管分布为右侧优势型。左侧冠状动脉主干显示清晰，粗细均匀。右冠脉支架置入术后，支架管腔未见狭窄；左冠脉前降支近段可见管腔局限性中度狭窄，未见明显斑块形成，远端部分血管走行于心肌内，管腔轻度狭窄；回旋支及中间支近段可见小结节状高密度影，管腔未见明显狭窄，远段显影尚可。 

1、右冠支架置入术后，支架未见狭窄；

2、左前降支近段局限性中度狭窄；

3、左前降支远端心肌桥。

超声心动图：

二维：心脏各房室腔形态及大小正常，房、室间隔连续完整，室间隔与左室后壁厚度及搏动幅度正常，二者呈反向，各切面观：室壁运动协调，主动脉根径及主肺动脉内径正常，二尖瓣闭合不佳，余瓣膜形态回声未见异常。

M型：主动脉搏动幅度曲线正常，二尖瓣前后叶呈反向。

CDFI:二尖瓣少量返流

PWD：舒张期二尖瓣血流频谱E峰101cm/s>A峰84cm/s流速 二尖瓣少量返流

生物标志物：

BNP 23.7pg/ml

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

不稳定性心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

   冠脉支架植入术后

   心功能Ⅱ级(NYHA分级)

高血压3级 很高危

高脂血症

2型糖尿病

   糖尿病周围神经病变

   反复低血糖发作

慢性支气管炎

重度骨质疏松

脊髓灰质炎后遗症

颈椎病

脑供血不足

右股骨上段粉碎骨折术后

阑尾切除术后

右股骨干骨折术后

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

酒石酸美托洛尔片95.0000毫克bid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

住院第2天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

酒石酸美托洛尔片95.0000毫克bid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

住院第3天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

酒石酸美托洛尔片95.0000毫克bid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

住院第4天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

琥珀酸美托洛尔缓释片95.0000毫克qd口服长期

地特胰岛素注射液18.0000单位qn皮下注射

盐酸伊伐布雷定片5mgbid口服长期

住院第5天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

琥珀酸美托洛尔缓释片95.0000毫克qd口服长期

地特胰岛素注射液18.0000单位qn皮下注射

盐酸伊伐布雷定片5mgbid口服长期

住院第6天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

琥珀酸美托洛尔缓释片95.0000毫克qd口服长期

地特胰岛素注射液18.0000单位qn皮下注射

盐酸伊伐布雷定片5mgbid口服长期

住院第7天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

琥珀酸美托洛尔缓释片95.0000毫克qd口服长期

地特胰岛素注射液18.0000单位qn皮下注射

盐酸伊伐布雷定片5mgbid口服长期

住院第8天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

琥珀酸美托洛尔缓释片95.0000毫克qd口服长期

地特胰岛素注射液18.0000单位qn皮下注射

盐酸伊伐布雷定片5mgbid口服长期

住院第9天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

琥珀酸美托洛尔缓释片95.0000毫克qd口服长期

地特胰岛素注射液18.0000单位qn皮下注射

盐酸伊伐布雷定片5mgbid口服长期

住院第10天

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

氯化钠注射液250.0000毫升qd静滴长期

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80.0000毫克qd静滴长期

氯化钠注射液100.0000毫升qd静滴长期

氯化钠注射液10.0000毫升qd入壶长期

注射用前列地尔干乳剂10.0000微克qd入壶长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

琥珀酸美托洛尔缓释片95.0000毫克qd口服长期

地特胰岛素注射液18.0000单位qn皮下注射

盐酸伊伐布雷定片5mgbid口服长期

治疗方案说明：

β受体阻滞剂上调困难，心率控制不达标

心率控制70次/分，心衰症状改善

出院医嘱

出院带药：

氯化钾缓释片0.5000克tid口服长期

维格列汀片50.0000毫克acbid口服长期

吡格列酮二甲双胍片(15mg/500mg)1.0000片actid口服长期

甲钴胺片0.5000毫克tid口服长期

阿利沙坦酯片240.0000毫克acqd口服长期

阿托伐他汀钙片20.0000毫克qn口服长期

硫酸氢氯吡格雷片75.0000毫克qd口服长期

琥珀酸美托洛尔缓释片95.0000毫克qd口服长期

地特胰岛素注射液18.0000单位qn皮下注射

盐酸伊伐布雷定片5mgbid口服长期

随访结果

随访情况： 出院后4周

心率控制在70次/分

支持证据：

随访情况： 出院后8周

心率控制平稳

支持证据：

随访情况： 出院后12周

门诊随访来药

支持证据：

病例总结

该患者为高血压合并心绞痛合并心功能不全的患者。临床中有很多冠心病伴心衰患者，该患者入院后，心率偏快，给予β受体阻滞剂治疗，心率控制欠满意，如果逐步增加β受体阻滞剂剂量，短期时间内患着血压无法耐受，患者的冠心病症状无法缓解，心衰症状加重，无法达到治疗目的。冠心病合并心衰患者的治疗中，2018年冠心病和心衰指南均提出心率的控制率必须达标，在心率的控制方面，在选择β受体阻滞剂之外，可使用伊伐布雷定治疗，既可控制心率，对血压没有影响，显著缓解患者的心衰症状，尤其对于冠心病合并心衰的病人缓解症状，改善远期预后。