-
不识庐山真面目 只缘身在此山中
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：不识庐山真面目 只缘身在此山中讲者： 王惠 周亚兰 医生（北京大学人民医院）讨论专家：余剑波、朱继红教授等上线时间：6月1日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点学习1、病例特点19岁男性，建筑工人，以“进行性意识障碍1天”为代主诉于2022-02-24 18:00入急诊。1. 现病史：患者于2022-2-23日晚无明显诱因出现乏力、倦怠、头胀痛、意志力减退，遂入睡。2-24日06:00左右被家属唤醒，表现为嗜睡，反应迟钝，可简单应答，回答后又继续睡觉；当日中午出现意识模糊，表现为分不清时间、地点、人物。2-24日18:00左右在家属陪同下步行入急诊。就诊过程中呈谵妄、躁狂状态，拒触碰，触碰后咬人。 既往史、个人史及家族史：既往体健，否认肝炎、肝硬化，否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病病史；个人史及家族史无异常。入科查体：T 37.7℃ PR 105bpm RR 25bpm BP 136/80mmHg；躁狂状态，查体不配合，右侧病理征可疑阳性。2、入院初步诊断及鉴别诊断初步诊断：意识障碍（原因待查）鉴别诊断：结合患者年龄、临床表现、发病季节、职业等首先考虑颅内感染性疾病如病毒性脑炎、真菌性脑炎等，破伤风或狂犬病可能。 入院检查检验：入院化验：血常规：白细胞:15.16x10^9/L；血红蛋白：152g/L;血小板：281x10^9/L;中性粒细胞比例 76%；电解质、DIC、尿/便常规：基本正常；CRP正常；PCT：0.210ng/ml(0.0~0.1); 生化：ALT: 15U/L;AST:86→ 190 → 103U/L;BUN:11.78→12.48mmol/L;Cr:103→110umol/L;UA:427.58umol/L；CK:1815 → 5133 U/L(50~310);CKMB:80.8→203.85 U/L(0.0~25);TBIL 26.30umol/L0.0~23);DBIL:11.53umol/L(00~8); 总蛋白：70g/L；白蛋白：47g/L；前白蛋白:19.48mg/d(20~43);血糖：8.3mmol/L；血氨： 267→ 98 umol/L(18~72)；入院检查：ECG （2-24）:窦性心动过速；胸部平扫（2-24）： 双肺支气管血管束增粗，脂肪肝；头颅CT平扫（2-24）：患者配合欠佳，运动伪影较多，请结合临床及时复查，必要时磁共振(MR)检查。结合患者入院检查化验，考虑以意识障碍伴高氨血症为主要突破点，且血氨水平显著升高，需警惕遗传性代谢性疾病 尿素循环障碍可能。追问病史：2年前曾有“一过性分辨不清方向”病史；此次发病前即2-23日中午曾进食“甲鱼汤”及“兔头”等高蛋白饮食；入院治疗及转归：入院后予以镇静、肢体约束、降血氨、补液等治疗，复查血氨下降基本至正常水平，患者症状缓解后离院；后期随访：患者至外院进一步完善头颅MR及脑脊液相关检查检验未见明显异常。3、知识点学习概念：人体主要通过尿素循环将具有毒性的氨分子转化为水溶性、无毒的尿素，通过肾脏排出；尿素循环有6种酶参与，其中任意酶缺陷都会造成尿素循环障碍，导致血氨增高；除鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺陷为X连锁显性遗传外，其他各酶缺陷均为常染色体隐性遗传。临床表现：以高氨血症所导致的神经系统症状为主，表现多样，变异较大；酶缺陷愈近尿素循环起始端,症状愈重；发病年龄可自新生儿期至成人阶段。治疗：急性高氨血症的治疗：立即停止蛋白摄入，静脉补液、营养支持；苯甲酸钠0.25g/kg、苯乙酸钠0.25g/kg、精氨酸0.2-0.8g/kg加入10%葡萄糖溶液（20ml/kg）内，1-2h内静脉输入；口服广谱抗生素或新霉素灌肠肠道消毒；必要时腹膜透析或血液透析；重症患儿可在条件允许时考虑肝移植。长期维持治疗：主要目的：纠正患儿生化代谢异常，同时保障生长发育；主要措施：限制蛋白质的摄入量（1-2g/kg）；促进氨的排出，补充必需氨基酸：苯甲酸钠、苯乙酸钠、精氨酸(精氨酸酶缺乏者除外)等需长期服用一维持血氨＜80umol/L。4、主任点评意识障碍的患者的诊疗思路，除考虑常见的颅内外感染性疾病、中毒、颅内占位、水电解质紊乱这些常见的原因，还应该想到遗传代谢性疾病的可能，注意仔细询问病史并行相关检查进一步验证。
2022-06-01 53297 看过 免费 -
毛恩强：危重患者早期营养实施的几个问题 （下）
课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题危重患者早期营养实施的几个问题 （下）授课专家毛恩强 教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间5月31日（周二）内容简介1、疾病状态与EN的启动时机2、并发症关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。
2022-05-31 56911 看过 免费 -
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018讲者： 黑博 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授等上线时间：5月27日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2022-05-27 96366 看过 免费 -
醉卧酒场君莫笑，呼吸窘迫几人回
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：醉卧酒场君莫笑，呼吸窘迫几人回讲者：卞文杰 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、迟骋、朱继红教授等上线时间：5月25日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点学习1、病例特点患者 64 岁男性，主因“憋气 5 天，加重 1 天”来诊。现病史：患者 20 天前无明显诱因出现流涕，未予重视。5 天前饮酒后呕吐， 半小时后出现憋气、呼吸困难伴干咳、牙龈肿痛，平卧位可入睡。1 天前呼吸困 难加重，平卧位憋气明显，就诊于我院急诊，测末梢血氧 70%，血压 88/57mmHg。 为进一步诊治收住我院。病程中无咳痰、胸痛、咯血、发热、腹痛腹泻、尿频尿 急，未诉尿量减少。既往史、个人史、家族史：数年前右侧股骨骨折手术史。否认冠心病、糖尿 病、高血压等慢性病史。长期大量吸烟史，戒烟 2 年。入科查体：T：37℃，P：104 次/分，R：29 次/分，Bp：90/40mmHg；患者 镇静状态，平车推入病房；急性病容，双侧瞳孔对光灵敏；左肺呼吸音增粗，右侧呼吸音较弱，双下肺散在湿啰音，左侧为著；心律齐，心脏各瓣膜区听诊未闻 及心脏杂音，无脉搏短绌；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音 4 次/分；双下肢无 水肿；Babinski 征阴性。辅助检查：血常规：WBC 7.32×10^9/L；NEUT% 81.3%；HBG 148g/L；PLT 167×10^9/L；血气：pH 7.463，PaO2 29.7mmHg，PaCO2 26.8mmHg，Lac2.6mmol/L， PaO2/FiO2 141；炎性指标：CRP 114.5mg/L；PCT 1.26ng/ml；生化：ALT 8U/L； AST 38U/L；TBIL 21.4umol/L；DBIL 7.9umol/L；ALB 40.5g/L；Glu 10.25mmol/L； Cre 161umol/L ； Urea 8.4mmol/L ； K 3.63mmol/L ； Na 140.1mmol/L ； Cl 103.2mmol/L；凝血：PT 13.5s；APTT 37.3s；FIB 688mg/dl；D-Dimer 1076ng/ml； 免疫：IgM 5.75g/L，IgG 9.18g/L，IgA 2.82g/L，C3 0.72g/L，C4<0.08g/L，肌炎 谱、自身抗体谱阴性；肿标：CYFRA21-1 14.9ng/ml，NSE 30.4ng/ml，PSA 14.8ng/ml， CEA、AFP、CA199、ProGRP、SCC 阴性；心损+BNP：BNP 248pg/ml，TnI 67.3pg/ml， MYO、CK-MB（－）；甲功: FT 11.16pmol/L，FT3 1.94pmol/L，T3 36.29ng/dl， TSH 0.107uIU/ml，T、TgAb、TPOAb 阴性；床旁胸片：双肺间质纤维化并感染 可能。右肺中上野肺气肿伴肺大泡。CTPA：肺动脉主干及肺叶大分支未见明确 栓塞征象。双肺弥漫间质病变，伴炎性渗出可能。纵隔及右肺门稍大淋巴结。双 肺肺气肿、肺大泡。2、病情分析患者以憋气为主要表现，病史及辅助检查等可明确诊断 ARDS，但仍需鉴 别心源性憋喘、肺栓塞等疾病。故完善了 BNP、心肌酶、胸部 X 线、床旁超声、 CTPA，考虑心衰可能性小，肺栓塞 CT 虽未见栓塞表现，但患者 D-D 升高显著， 不能完全除外。分析 ARDS 病因，考虑误吸、感染因素均存在。 感染方面：患者重症肺炎诊断明确，遵循肺炎的诊治思路（见下图），对患者进 行病原学筛查以指导进一步治疗。患者血 NGS 回报肺炎克雷伯杆菌阳性，NDM1 基因阳性。误吸方面：考虑饮酒后呕吐误吸胃酸导致的 Mendelson 综合征。 综合上述分析，患者是由于醉酒后误吸导致的急性肺损伤，后合并感染引起重症 肺炎可能性大。3、治疗及转归（１）抗感染治疗： 指南推荐的 CAP 经验性抗感染治疗及不同病原体的治疗如下：结合指南推荐，患者初始予以泰能＋莫西沙星＋磺胺＋帕拉米韦抗感染，后根据 病原学结果将莫西沙星更换为替加环素，治疗有效后将泰能更换为头孢他啶。患 者生命体征平稳，炎症指标恢复至正常范围。（2）ARDS 治疗在积极治疗原发病的前提下，予以气管插管机械通气，模式为 PSV，初始 FiO2 为 90%，平台压 22cmH2O，PEEP10cmH2O，经治疗好转后 PEEP 降至 5cmH2O， FiO2 降至 40%，平台压降至 6cmH2O 时顺利脱机拔管。 目前指南对于 ARDS 的通气及药物治疗更新如下：对于通气模式的选择，尚无推荐，临床医师可根据临床经验自行选择通气模式。（3）其他治疗患者 D-D 升高，且卧床，予以低分子肝素预防性抗凝：患者循环衰竭，入院后 予以间羟胺持续泵入升压，护胃、镇静镇痛、平喘化痰（盐酸氨溴索 4ml q12h、 爱全乐及沙丁胺醇 雾化）、肠内营养（瑞代乳剂 500ml qd、能全力混悬剂 500ml） 治疗。
2022-05-25 63052 看过 免费 -
毛恩强：危重患者早期营养实施的几个问题 （上）
课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题危重患者早期营养实施的几个问题 （上）授课专家毛恩强 教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间5月24日（周二）内容简介1、EEN的主要目的2、需要EN支持的危重患者3、消化道的解剖与生理4、疾病状态与EN的启动时机关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。
2022-05-24 67323 看过 免费 -
躁动的心——甲亢危象1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：躁动的心——甲亢危象1例讲者：张一帆 医生（北京大学人民医院）讨论专家：石茂静、郭维、郭杨、朱继红教授等上线时间：5月20日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者男，43 岁，主因“心悸、胸闷伴乏力 5 天” 入院。现病史：5 天前出现心悸、胸闷伴气短、乏力，平时夜间睡眠高枕卧位， 无发热、大汗、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无意识丧失，否认夜间阵发性呼吸困 难和胸痛。外院应用降心率治疗后效果不佳。现为进一步诊治入我院。查血常规 大致正常，甲功ᨀ示 FT4 79.82 pmol/L、FT3 28.68 pmol/L 升高，TSH0.002 降低， TGAB、TPOAB 阳性。心电图示心房颤动。入院前 1 天大便 4 次/天，现患者为 进一步诊治入院。患者自发病以来，小便正常，体重无著变。既往史：患者 3 年前出现心慌、乏力、手抖，检查发现甲状腺功能亢进， 口服甲巯咪唑 2.5mg qd 治疗，自觉手抖时开始服用，症状好转自行停药。自诉 也曾因甲状腺功能偏低（具体不详）而减量或停药。用药期间曾出现白细胞下降， 心率一直波动在 160bpm 左右。5 个月余前维持每日 1/4 片*1 个月，自觉症状好 转自行停药，未规律复查。否认甲亢家族史。否认周期性麻痹病史，否认本次入 院前有房颤史。慢性乙肝病史 40 余年（母婴传播），否认高血压、糖尿病、冠心 病病史，平时从事重体力劳动。家族史、社会史、婚育史。无特殊。查体：体温：37℃，心率：221 次/分，脉搏：189 次/分，呼吸：23 次/分 血压：143/102mmHg。神志清楚，精神紧张，烦躁，消瘦，甲状腺 II 度肿大，无 压痛，有甲状腺血管杂音，未触及甲状腺震颤。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰 音，心律绝对不齐，脉搏短绌，心界扩大（双房扩大），心尖部可闻及收缩期杂 音。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音活跃， 双下肢轻度可凹性水肿。入院检查：感染相关：HBsAb（+）,HBcAg（+），HbcAg （+），感染三 项（-）；血常规：WBC 5.65×109/L，中性粒细胞百分比 73.1 %，HB 129g/L，PLT 192×109/L, CRP 2.1mg/L，PCT 0.072ng/ml；ESR 2mm/h；生化：肝功能ALT 26U/L， AST 20U/L，GGT 52 U/L， ALP 252 U/L ，LDH 125 U/L ，ALB 34 g/L， Tbil 33.3umol/L， Dbil 21. 376 umol/L。心肌酶 ：TNI 6.2 ng/ml，CK-MB 1 ng/ml， CK 15.9 ng/mlL， BNP 340 ng/L。凝血功能：凝血酶原时间：15.8s，凝血酶原活 动度 61%，凝血酶原国际标准化比率：1.39，纤维蛋白原 272mg/dl,活化部分凝血活酶时间 36.9s，D-dimer 233ng/ml。内分泌相关：TSH 0.002 uIU/ml，TT3 426.83nmol/L，FT3 28.68pmol/L，TT4 26.6 nmol/L，FT4 79.82pmol/L，甲状腺球 蛋白抗体＞500 IU/ml，TPOAb ＞1300 IU/ml，促甲状腺激素受体抗体 26.13 IU/L。 糖化血红蛋白：5.3%。免疫相关：抗体过筛：抗胃壁细胞抗体 1:40、抗内皮细胞 抗体 1：10；Ro-52 阳性（+）；抗核抗体（-）、抗线粒体抗体（-）、抗平滑肌抗 体（-）。2022-4-25 胸部 X 线 双肺纹理增重，双侧胸腔积液。 2022-4-24 胸部 CT ᨀ示心脏稍大，肺动脉高压，心包少许积液，双侧胸腔及右侧叶间裂积液伴 双肺膨胀不全，双肺上叶少许小叶间隔增厚，轻度间质性肺水肿可能，胸壁皮下 轻度水肿。双肺多发实性小结节，考虑良性可能。 纵隔多发稍大淋巴结。腹腔 少许积液。甲状腺双叶体积增大。2022-4-26 心脏彩超 双房扩大、二尖瓣轻中度 反流、主动脉瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、肺动脉收缩压轻度增高。2022-4-26 下肢静脉彩超 左侧下肢静脉未见明显栓塞表现左侧下肢动脉硬化。2、诊断及治疗诊断：原发性甲状腺机能亢进症 Graves 病 甲状腺危象；甲状腺功能亢 进性心脏病 心房扩大（双侧） 心房颤动 心功能 II 级（NYHA 分级）；胸腔积 液（双侧）；慢性乙型病毒性肝炎。治疗：3、知识点学习详情见课程4、主任点评 在急诊，对于甲状腺危险的诊断顺序为甲亢→甲状腺危象。目前常用日本甲 状腺协会标准诊断甲状腺危象。甲状腺毒性心肌病引起高动力性心衰。虽然指南 中ᨀ及可用胺碘酮治疗甲状腺毒症引起的快速房颤，但是在临床中应尽量避免使 用。选择性β1 受体阻滞剂应作为心动过速的首选药物。不建议使用强心药物治 疗甲亢引起的心衰。最后就是针对甲亢危象病因的治疗，如果是因为患者依从性差、不能坚持服用抗甲状腺药物，建议行手术切除或 I131 治疗。
2022-05-20 91900 看过 免费 -
郭杨：血友病患者出血的急诊处理 | 中国血友病管理指南解读
世界血友病日特别策划2021年末，为帮助我国血友病防治工作者提高血友病防治的水平，中国医学科学院血液病医院血栓与止血诊疗中心主任杨仁池教授主编、中国血友病协作组和中国罕见病联盟血友病学学组相关专家共同编撰的《中国血友病管理指南（2021版）》出版发行。指南汇集了实验诊断、常规治疗和合并症的治疗、围术期处理、康复护理等十五章内容，全面详细地介绍了中国血友病患者的全程管理要点。在2022年4月17日第34个世界血友病日到来之际，中国医学论坛报壹生血液学院特别策划了『中国血友病管理指南（2021版）解读月』活动，邀请到了5位指南执笔人为大家讲解指南中部分重要章节。直播时间2022年5月19日（周四）19:30执笔人郭杨 主任医师 北京大学人民医院急诊科
2022-05-19 90254 看过 免费 -
向左走，向右走——再看心梗溶栓
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：向左走，向右走——再看心梗溶栓讲者：刘思齐 医生（北京大学人民医院）讨论专家：曹宝平、朱继红教授等上线时间：5月18日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者男，30 岁，主因“剧烈胸痛 30min”入院 入院前患者饮酒。入院时快速血糖 8.9mmol/L 血压 61/38mmHg，神志尚 清，精神弱，痛苦貌，大汗淋漓，心电图ᨀ示 STEMI（图 1、图 2） 查体：T 36℃，HR 60bpm，RR 18bpm，BP 61/38mmHg，SPO2 98%。神 志尚清，精神弱，痛苦貌，大汗淋漓。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 慢，律不齐，心音可。腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿， 四肢肌力、肌张力粗侧正常。 入院检查：心肌酶、血常规、凝血功能正常。生化：LDH 343U/L，HBD 234U/L。2、诊断、治疗及转归初步诊断：急性 ST 段抬高型心肌梗死治疗：溶栓（图 3）；补救性 PCI 治疗外院 PCI 结果：冠状动脉分布：右优势型。LM：未见明显狭窄。LAD：近中 段 50-60%弥漫性狭窄。LCX：未见明显狭窄。RCA：第 2 转折处弥漫 90-95%狭 窄，可见血栓影。处理：PCI-RCA，术中 OCT ᨀ示钙化狭窄，血栓病变（图 4）转归：STEMI 梗死面积大，心力衰竭 肺水肿，心源性休克。溶栓→PCI→无 创通气→ECMO→感染，逐渐好转。3、知识点学习详情见课程4、主任点评 该患者的特点为年轻、心电图表现不典型、严重休克，第一时间获取心电图、 超声心动图的结果，排除了心包心肌炎，对于后续治疗非常重要。心电图ᨀ示下 壁、前壁心肌梗死，再结合病例特点，考虑冠脉血栓形成可能性大，溶栓及 PCI的再灌注，可能导致了心功能的恶化。
2022-05-18 53408 看过 免费 -
急性爆发性肝衰——路在何方 | 现行病例云讨论
查房主题急性爆发性肝衰——路在何方查房单位赤峰市医院上线时间5月17日（周二）课程背景急诊科作为急危重症患者的首诊科室，无时无刻不在面临着各种各样的挑战。急诊患者病情瞬息万变，临床情况复杂，重症患者比例高，诊断和治疗时间窗窄，且常常涉及多学科内容，如何拨开迷雾，直击要点，是急诊医联体人共同的追求。为更好发挥医联体作用，利用团队的力量解决医联体成员实际临床问题。中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会在2021年开展“现行病例云讨论”活动，通过网络会议实现“在线病例讨论”，希望通过集思广益，群策群力，经验分享，真正解决临床现实难题，而且可以通过知识共享，提高和推进急诊诊疗水平。参与单位中国急诊专科医联体北京急诊医学学会急诊医联体成员单位参与讨论人员医联体成员单位急诊专业医生及国内知名专科医生参与方式欢迎扫描下方二维码，获取查房模板
2022-05-17 71977 看过 免费 -
高血压晕厥？
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：高血压晕厥？讲者：聂文畅医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、朱继红教授等上线时间：5月13日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点男，68岁，主因“反复头晕发作2周，再发伴晕厥10分钟”来诊现病史：患者2周前起反复于坐起及站立后出现头晕、黑懵等，发作时测血压减低，最低60/40mmHg，未特殊处理。10分钟前上述症状再发，测血压74/45mmHg，起立欲至床上躺下时出现晕厥，伴有尿失禁，其后自行清醒来诊。自发病来，精神弱，食欲可，睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。既往史、个人史：高血压病病史10年，口服络活喜降压 。腔隙性脑梗病史，口服波立维抗板治疗。前列腺增生6年，口服非那雄胺、坦索罗辛。2021-05-19因脊髓型颈椎病在全麻下行颈椎后路手术 。否认传染病、食物药物过敏史等。大量吸烟史20年，戒烟5年 。入院查体：T36.5℃，P82bpm，RR18bpm，BP154/67mmHg（卧位） 神志清，精神可，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏 。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，未闻及心脏杂音及异常心音 。腹软，触诊无压痛、反跳痛、肌紧张 。双下肢不肿 。化验及辅助检查：EKG：正常心电图 。化验：WBC 4.4×10^9/L HB 127g/L PLT 163×10^9/L。心肌酶、NT-proBNP、凝血、肝功能、电解质未见显著异常 。Cr 107μmol/L eGFR 61.12。甲功、高血压两项未见异常 。患者病例特点：老年男性，急性病程。既往有高血压病史，控制尚可，近期新发间断血压降低，与体位有关，立位时血压降低明显，伴有头晕、黑朦、意识丧失、小便失禁，可自行恢复。心电图及血象等未见显著异常，卧立位试验阳性 。2、诊断、治疗初步诊断为：低血压原因待查 ？高血压病（3级，高危） 腔隙性脑梗死 良性前列腺增生症 脊髓型颈椎病 颈椎退行性病变初步治疗： 停络活喜 非那雄胺 坦索罗辛。进一步病因检查： 药物调整泌尿外科会诊a) 患者诉可自主排尿，暂不予留置尿管，在除外尿管、指诊等因素（如拔除尿管1周以上）查肿标（前列腺）b) 如后期膀胱憋胀明显，完善泌尿系彩超（了解前列腺体积，测残余尿），如残余尿过多，需及时留置尿管，必要时应完善尿动力学检查前列腺相关检查c) 泌尿系彩超：前列腺增生伴钙化 膀胱壁小梁小房形成d) 膀胱残余尿量：排尿后探查：残余尿量约380ml停用坦索罗辛、非那雄胺改为锯叶棕果实提取物软胶囊160mg bid疗效观察：复查卧立位试验（停药1周）确定诊断：体位性低血压 高血压病（3级，高危） 陈旧性脑梗死 良性前列腺增生症脊髓型颈椎病 颈椎退行性病变治疗调整：锯叶棕果实提取物软胶囊160mg bid3、知识点学习-体位性低血压OH-治疗: 审核患者原有用药需要口服β-blocker的患者，使用单纯β阻滞作用药物替代同时甲亢β及α1受体药物血管痉挛性心绞痛患者（CCB应用指证）选用维拉帕米等血管扩张作用小的非二氢吡啶类CCB高血压患者中，α1受体拮抗剂替换为ACEI/ARB白天避免使用硝酸盐类药物低血容量患者避免使用利尿剂，如必须使用则应减少其他引起OH的药物合用患者教育: 注意水钠的摄入，每日4~10gNaCl，4~5L水避免诱发因素：突然体位改变、饱餐、长期卧床、潮热环境合理膳食：低糖膳食，少食多餐合理运动：避免直立运动，选择划船机、游泳等夜间卧位休息头端抬高10°可尝试弹力袜、腹带等下肢及腹部加压措施促进回流OH症状发作或日常训练可进行物理负压动作练习增强肌肉泵功能OH治疗:升压药物1.增加血容量的药物：氢化可的松-增强水钠摄取，有低血钾风险2.增加外周血管阻力的药物米多君：选择性α1受体激动剂屈西多巴：去甲肾上腺素前体药物-外周型神经源性OH托莫西汀：选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂-中枢型神经源性OH合并有夜间高血压患者非药物治疗尽量避免平卧仰卧位，建议白天躺椅休息，夜间头端垫高30-45°睡前60~90min限制饮水，可睡前少量含糖食物或少量饮酒避免使用高剂量升压药米多君有明确的夜间高血压副作用，屈西多巴风险相对较低降压药物调整睡前含服卡托普利等短效降压药或使用硝酸甘油透皮贴剂夜间高血压患者夜尿增多，应避免夜间或晨起低血容量OH发作，可导尿或床边排尿，晨起时可摄入500ml水预防晨起OH加重 针对OH合并症的药物合并贫血者-红细胞生成素夜尿增多者-去氨加压素餐后低血糖者: 奥曲肽 阿卡波糖在本病例中的思考：该患者卧立位试验阳性，血压改变及发作症状典型，可明确诊断OH患者有明确的相关药物应用，停用后症状较前改善，应进一步监测后续血压变化指导原发性高血压治疗措施患者继续卧立位试验同时有明显的心率减慢，不除外神经源性OH，但目前仍缺乏原发或继发神经源性损害证据，应在缓解药物相关OH后进一步明确神经或心脏器质性病变 4、主任点评急诊接诊有明确高血压病史，而以低血压来诊的患者，应详细了解患者的病史及用药情况以协助诊断病因2.相关科室进行原发性高血压、前列腺疾病、精神疾病、神经系统疾病等治疗时，尤其在老年患者中，应综合患者合并症及用药情况合理用药，避免“协同”药物副作用发生。
2022-05-13 78665 看过 免费
热门资讯
- 2025，医院财务审计工作指南
- 山城论道 | “药向外突破”区域会暨外科药学交流会重庆场顺利召开，见证临床药师从幕后到台前的角色跃迁！
- 咬合调整太难？6天掌握修复体调𬌗终极解决方案 |【口腔修复体调𬌗实战训练营】报名正式开启
- 【新膝望】第七届风湿新秀争霸全国总结会 展示活动开启
- 精细管理，信息赋能｜灯塔计划——“三医”协同助力公立医院高质量发展顺利召开
- 出生3天婴儿血氨值超标40倍休克昏迷！省人医儿科团队紧急出发，跨市救援
- AI开启效率革命，思齐圈「3E商业运营年会」即将举行
- “壹路同行 迈向中国式现代化——我与中国医学论坛报的故事”主题征文通知
- 思享•华山 文献研读会（第1期）预告 | 医学人文与健康传播
- 星火燎原，生生不息！2025年星火计划胸外科肺癌规范化全程管理培训项目荣耀启航，首批培训基地正式落地！
