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心荡神迷，精飞魂散——晕厥两例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：心荡神迷，精飞魂散——晕厥两例讲者：马勇医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤、朱继红教授等上线时间：4月13日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一1、病例特点郭某某 67 岁女性主因“1 小时前短暂意识丧失” 就诊现病史：患者 1 小时前无诱因床上休息时突发意识丧失，伴小便失禁，持续时间约 2-3 分钟，意识丧失前后无口吐白沫、抽搐，醒后自诉头晕、头痛、恶心、四肢乏力，未呕吐，无胸闷胸痛气促，120 来诊我院。既往史：短暂性脑缺血病史，曾口服三七、氯吡格雷等药物治疗 1 个月，后停用药物，1 个月前有过发作性意识丧失，未诊疗；否认高血压糖尿病等慢性病病史，否认药物食物过敏史查体： HR：95bpm，RR：21bpm，SpO2:95%，Bp：134/77mmHg。急性病容，神志清，呼之可应答，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐心音尚可，未及瓣膜区杂音及异常心音，腹平软无抵抗无压痛，双下肢不肿，病理征阴性。心电图：完全性左束支传导阻滞血气： PH:7.52，PO2:92.6，PCO2:28.2↓，SO2:98.7%，LAC:2.7，Glu：7.2，K：3.9，Na143 D 二聚体阴性可以除外急性冠脉综合症，结合发作临床特点可以除外体位性低血压及迷走神经兴奋介导性晕厥晕厥其他病因鉴别• 肺动脉 CT 血管造影：阴性 • 头 CT：对比 2021-07-03 头颅 CT 平扫：双侧基底节区、半卵圆中心少许腔隙灶，较前无著变。 • 头 MR：双侧半卵圆中心少许腔隙灶。 • 超声心动：正常。考虑心律失常性晕厥可能，病人目前仍在院，追进一步检查（动态心电图，直立倾斜试验，运动平板，电生理专科检查）。病例二1、病例特点患者男性，44 岁，主因“反复意识丧失 2 月”入院第一次劳累过程中出现意识丧失，1-2min 自行好转，无心悸、胸闷等不适，无大小便失禁，无抽搐。第二次抬大米过程中出现晕厥第三次在上坡活动过程中出现晕厥既往史： 6 年前因“晕厥”行冠脉造影检查示三支病变，后行冠脉搭桥手术。高血压病史，无糖尿病病史查体：血压 125/85mmHg，心律齐，心率 78 次/分，主动脉瓣第二听诊区可闻及 2/6 级的收缩期吹风样杂音。神经系统查体无异常。2、诊断、治疗心电图提示完全性右束支传导阻滞心超：主动脉瓣轻中度反流，肺动脉收缩压轻度增高，无名动脉开口处流速增快，肺动脉瓣上流速增快（可以解释心脏收缩期吹风样杂音）冠脉 CTA：冠状动脉粥样硬化表现，多发斑块形成，右冠重度狭窄、闭塞可能，左前降支近中段、第一对角支起始处局部管腔轻度狭窄；左前降支中段浅肌桥形成可能。冠脉搭桥术后，2 支桥血管显影：SVG-LAD、SVG-RCA 桥血管管腔内血流通畅。请结合临床随诊。心肌灌注显像：静息态门控心肌断层显像未见明显异常起搏器植入前再次晕厥三度房室阻滞行永久起搏器植入，手术顺利，出院知识点总结晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）• 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness, TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。• 发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。 • 晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。依据病理生理特征将晕厥分为•神经介导性晕厥（反射性晕厥）• 直立性低血压晕厥 • 心原性晕厥 • 心律失常性晕厥• 器质性心血管病性晕厥心律失常性晕厥：心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。（1）在清醒的状态下持续窦性心动过缓（<40 次/min）、反复窦房传导阻滞或者窦性停搏>3 s，并且非体育运动训练所致；（2）二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞；（3）交替性左、右束支传导阻滞；（4）室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速；（5）非持续性多形性室性心动过速合并长或短 QT 间期；（6）起搏器或ICD故障伴有心脏停搏。主任点评晕厥为急诊常见临床症状，晕厥发作特点（一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒）决定晕厥病因中心原性晕厥是首位病因。急诊医生需要识别出高危晕厥，尽快明确病因，对因治疗。

2022-04-13 63756 看过免费
王启：规范送检，助力感染病原学诊断

课程背景实验室检查是临床诊治中重要的辅助检查，了解化验单背后的机理对临床医生提升化验单判读能力非常重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请北京大学人民医院检验科的老师共同推出《小化验，大乾坤 | 临床检验基础课》，面向临床医生的检验入门课，欢迎观看。小化验，大乾坤 | 临床检验基础课第三讲规范送检，助力感染病原学诊断授课专家王启副主任医师北京大学人民医院检验科上线时间4月12日（周二）欢迎下载壹生APP，关注急诊学科（微信号：壹生急诊学院），解锁更多精彩内容。

2022-04-12 53429 看过免费
雾里看花花非花水中望月月非月——发热待查2例分析

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：雾里看花花非花水中望月月非月——发热待查2例分析讲者：朱华群医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、朱继红教授等上线时间：4月8日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一1、病例特点中年男性，亚急性病程。免疫抑制宿主，受凉后出现发热（不规则热）、寒战、咳嗽、咳白粘痰、胸痛。既往强直性脊柱炎病史，长期生物制剂治疗，黄疸型肝炎、结核史，反复外生殖器反复疱疹史，已接种2针新冠疫苗。血象正常，炎症指标显著升高（CRP、ESR、PCT、D-Dimer、Fib），ALT、AST、GGT、ALP、LDH升高，CMV-IgG阳性，余病原学（-），ANCA、抗SSA抗体阳性。胸CT提示双肺多发渗出影，右侧少量胸腔积液抗生素治疗效果欠佳。2、诊治思路诊治思路（肿瘤性疾病）:支持点：中年男性，长期应用生物制剂（7年），发热、瘤标升高（ NSE 、鳞状细胞癌相关抗原升高）， IgMK型M蛋白可疑（+/-）。不支持点：无贫血，全身浅表淋巴结不大，血象正常，外周血未见原始细胞及异常浆细胞，PET-CT未见淋巴瘤及其他实体肿瘤的征象。诊治思路（其他引起FUO的疾病）甲亢：不支持。药物热：有可能。其他：肾上腺功能不全，POEMS综合征等，暂无相关临床表现支持。3、诊断初步诊断: 1、肺炎胸腔积液 2、生殖器疱疹（单纯疱疹病毒感染） 3、弥漫性结缔组织病（DCTD）：AAV？SLE？待排除 4、强直性脊柱炎感染科陈美芳副主任医师：考虑生殖器单纯病毒感染反复发作，抗病毒药可选择阿昔洛韦或泛昔洛韦等，动态监测血常规和单纯疱疹病毒抗体IgM等。风湿免疫科李春副主任医师：考虑多种自身抗体的产生是由多种病原体（病毒、细菌、不典型病原体）激发体内特应性反应所致，目前弥漫性结缔组织病尤其是ANCA相关性血管炎证据不足，建议继续抗感染治疗，动态监测抗体水平。呼吸科穆新林主任医师：考虑肺炎，肺炎旁积液，建议完善支气管镜检查明确病原学，当前抗感染治疗有效，继续当前治疗方案。皮科刘萍副主任医师：意见同感染科。血液科院总：考虑目前无淋巴瘤、MM、淀粉样变等浆细胞病证据不足，定期复查M蛋白，必要时完善骨髓穿刺检查。出院诊断: 1、生殖器疱疹（单纯疱疹病毒感染）2、肺炎胸腔积液3、强直性脊柱炎病例二1、病例特点患者53岁男性,主因“间断发热6个月”入院。现病史：既往史：2年前因脾大行脾切，病理示“遗传性球性红细胞增多症”；饮酒40余年，已戒酒2年；父亲发热数月后去世。辅助检查：肝穿活检送302医院病理科和友谊医院热带病研究所提示：肝脏、骨髓黑热病利杜体阳性；血杜氏利曼原虫IgG阳性。2、诊断、治疗诊断：根据流行病学史、临床表现以及免疫学检测和病原学检查结果予以诊断。治疗：病原治疗：（1）锑剂。（2）非锑剂：仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者：两性霉素B等。手术治疗：脾明显肿大并伴脾功能亢进者，应行脾切除术，术后再用锑剂治疗。综合文献：杜氏利曼原虫激活单核/巨噬系统，进而活化B细胞，从而模拟系统性红斑狼疮的临床特点。3、知识点学习黑热病---丙类传染病病原体：杜氏利士曼原虫。传染源：患者和病犬。流行地区：西部的新疆、甘肃、四川、内蒙古、山西、陕西等省（自治区）等。发病机理：无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生临床表现：潜伏期3-6个月，长期不规则发热、盗汗、消瘦、进行性脾大、轻度或中度肝大、肝脏肿大较晚，淋巴结轻中度肿大；有鼻衄及齿龈出血等症状。全血细胞减少，中性粒细胞减少明显，球蛋白明显升高。实验室检查：包括免疫学检测和病原学检查（取骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片检查利什曼原虫无鞭毛体，或将穿刺物进行培养检查利什曼原虫前鞭毛体）。4、主任点评1、发热待查的患者需综合考虑感染、免疫病、肿瘤等病因。2、感染本身可能诱发机体多种抗体的产生，从而模拟自身免疫性疾病的特点3、应从全局出发（病史、检查、转归等），避免片面性看问题导致误诊误治。

2022-04-08 73292 看过免费
老年黄疸查因一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：老年黄疸查因一例讲者：李晓鹤医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、邹红、朱继红教授等上线时间：4月6日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点老年女性，急性病程患者以纳差、厌油等消化道症状为主要表现，病情进展出现皮肤、巩膜黄染、尿色加深，大便颜色无改变；查体未见明显腹部压痛，Murphy征阴性；化验检查提示：血小板降低，肝酶、胆管酶、胆红素升高，符合急性肝损伤表现；腹部B超未见肝内外胆管扩张，符合肝内胆汁淤积。 2、诊断、治疗初步诊断：肝功能异常、黄疸查因；2型糖尿病；高血压病；高脂血症；房颤射频消融术后；冠心病 PCI术后治疗：多烯磷脂酰胆碱保肝；禁食水；氨基酸+脂肪乳；降压、降糖、降脂治疗；冠心病二级预防入院后进一步化验检查：• 感染感染四项：HBsAg、抗HCV抗体阴性；乙肝五项：HBsAb、HBcAb阳性；甲型肝炎抗体：0.14戊型肝炎抗体IgM 40.84S/CO；戊型肝炎抗体IgG 7.84S/CO；EBV DNA、CMV DNA阴性；• 免疫自身抗体谱、自免肝IgG亚类、抗体过筛：均为阴性；免疫8：补体C3、C4降低，余基本正常；• 肿瘤肿标筛查：CA19-9 79.8U/ml，CA15-3 25.2U/ml进一步诊断: 急性戊型病毒性肝炎；2型糖尿病；高血压病；高脂血症；房颤射频消融术后；冠心病 PCI术后治疗：转入肝病科进一步治疗3、知识点学习定义：戊型肝炎由戊型肝炎病毒 (HEV)所致；在发展中国家常见。大多数患者表现为急性、自限性疾病。但是少数病例可表现为慢性感染，尤其是在接受器官移植患者。流行病学：2013年全球约有2000万HEV感染者，其中300万人有症状，每年约７万人死亡[1]。全球感染的评估根据血清阳性率数据得出，而这些血清学检测方法灵敏度低，参差不齐，因此，需要提高检测能力。病原学：HEV属于戊型肝炎病毒科，可感染哺乳动物、鸟类和鱼类。感染人类的HEV为Ａ型病毒株，包括8种基因型：基因1型和2型只感染人类；基因３型和4型常感染家猪或野猪等动物，易导致人畜共患病；基因５型和６型仅见于野猪中；基因7型和8型已在骆驼中检出。主要宿主是猪。传播途径：猪肉制品；经动物粪便污染的水质，贝类、植物。4种基因型主要特征和临床特点：临床表现：急性感染：潜伏期2-9周（平均6周）；临床表现为黄疸，发热，食欲下降，腹痛，乏力等；大部分患者为自限性，孕妇感染HEV（特别是1/2型）可能进展为肝衰竭；HEV感染被清除后，患者抗HEV能力不是持续的，HEV再感染的风险依然存在。慢性感染：仅见于HEV基因３型或４型的慢性感染者；慢性HEV感染定义为持续６个月的HEV复制，但在实体器官移植受者中，HEV感染后，病毒血症超过３个月就可被认为是慢性感染，并可考虑治疗。多数慢性HEV感染者无症状，有些患者肝酶学未见异常，有些患者仅出现轻度持续性肝功酶异常。HEV感染的实体器官移植者中约1/3可治愈，其余的常发展为慢性肝炎。EASL建议：所有符合急性肝炎症状的患者，都应接受HEV检测（A1）； EASL建议不明原因的慢性肝病发作的患者，检测HEV（C2）；对于所有不明原因肝功能异常检测结果异常的免疫抑制患者，进行HEV检测（A1）。孕妇合并1/2型HEV感染应在重症病区治疗,如果发生肝衰竭,应转移至肝移植中心（A1）；肝外表现：HEV感染的肝外表现最常见的为神经系统损伤。已经报道了约150例来自欧洲的HEV基因３型感染的神经损伤。HEV神经损伤的患者通常只有轻度的肝功能异常，且大多数无黄疸，而有些患者肝功能正常。EASL建议：不论肝功能检测结果如何，在神经性肌萎缩、格林-巴利综合征患者中进行HEV检测，并建议对脑炎/脊髓炎患者进行HEV检测(C2) ；建议对HEV感染患者检测尿蛋白(C2) 。诊断：HEV潜伏期15-60d，感染后3周，可以在血液、粪便中查到HEV RNA，病毒血症3-6周；生化指标升高→IgM抗体→IgG抗体。分子分析：在血液和粪便中查出HEV RNA证实HEV感染。在免疫抑制的慢性HEV感染者中，通常检测不到抗-HEV抗体；此时HEV RNA是唯一的可靠检测手段；抗体分析：单纯血清学检测依赖IgM和IgG滴度； EASL建议：建议使用血清学联合分子诊断检测来诊断HEV 感染(A1)；使用分子检测来诊断慢性HEV感染(A1)。鉴别诊断：EASL建议：作为一线病毒学调查的一部分，不论是否有接触史，急性肝炎患者都应检测HEV(A1)；出现疑似DILI的患者，应接受HEV检测（A1）；建议使用血清学联合分子诊断检测来诊断HEV 感染(A1)；使用分子检测来诊断慢性HEV感染(A1) 。 HEV和血液传播：除了经人畜共患病传播，HEV也可通过感染的血液和血液制品进行医源性传播。大多数输血传播的HEV感染是无症状的，只有少数感染者发展为症状性肝炎。当感染的血液或成分被免疫抑制后，将增加受体发展慢性HEV感染的风险。EASL建议：接受血液制品后出现肝功能异常检测结果的患者应进行HEV检测（A1）；EASL推荐，是否需常规筛查献血者的HEV，需根据当地风险评估和成本效益研究进行决定（A1）。治疗：急性感染：急性HEV感染通常不需要抗病毒治疗；目前有关利巴韦林治疗严重急性HEV感染的病例报告很少。利巴韦林治疗与转氨酶的快速恢复和HEV短期清除有关。类固醇治疗可能改善这些患者的肝功能。然而，尚无足够的证据支持糖皮质激素可治疗HEV感染导致的急性肝衰竭。预防:食用未煮熟的猪肉及猪肉制品是HEV感染的危险因素；70℃加热2min以上，可消除HEV的感染性；室温下储存28天后HEV仍有感染性；HEV患者间相互传播风险尚不明确；我国2011年已批准戊肝疫苗。4、主任点评老年胆汁淤积的患者要考虑到戊肝的可能性，戊肝大多患者是自限性的，很少重症病例。戊肝的潜伏期比较长，询问病史时一般要问到1.5个月之前。

2022-04-06 53536 看过免费
李剑：急性冠脉综合征标准化诊断及治疗

栏目介绍危急值对患者的救治/抢救具有重要的“开关效应”，应引起临床医生的高度重视。中国医学论坛报壹生与复旦大学附属华山医院共同合作2022线上系列讲座“危急值 | 临床危急值识别与处理”，助力医生提高危急值识别与应对能力，欢迎在线学习。本期讲题急性冠脉综合征标准化诊断及治疗授课专家李剑主任医师复旦大学附属华山医院心内科上线时间4月1日（周五）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

2022-04-01 194252 看过免费
动与静之谜

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：动与静之谜讲者：孙宇彤医生（北京大学人民医院）讨论专家：李佳、邓咏梅、曹宝平、朱继红教授等上线时间：4月1日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者，女，72 岁，因“间断喘憋、胸闷 2 年余，水肿 2 月余”入院。2 年前开始无诱因出现喘憋、胸闷、活动能力下降，不能耐受快走、登楼等活动。5 个月前诊断为“急性心力衰竭、心房纤颤、心脏扩大、左下肢深静脉血栓”，并长期口服螺內酯 20mg qd、呋塞米 40mg qd、利伐沙班 20mg qd、比索洛尔 2.5mg qd 治疗。2 月前因“意识不清”就诊于当地县医院，急查血糖提示 low，完善超声心动图提示：二尖瓣、三尖瓣微量反流，主动脉瓣轻度反流，室间隔运动幅度减低欠协调，左室舒张功能减低，同时化验提示肌酐升高、高钾血症等异常，诊断为“低血糖症、慢性心力衰竭、心房颤动、心脏扩大、心功能 IV 级、双下肢深静脉血栓形成”，予改善心功能、纠正电解质等治疗后好转，出院后继续予呋塞米 20mg qd、螺內酯 20mg qd、美托洛尔 25mg bid、利伐沙班 20mg qd、氯化钾 1g qd 等治疗，但患者间断仍有胸闷症状，并于半月余前因黑便、血尿停用利伐沙班。1 周前，患者于阜外医院就诊，完善检验检查提示：高钾血症、肌酐升高、贫血，超声心动提示：双房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣中大量反流，主动脉瓣少量反流，左室收缩功能正常低限，动态心电图：心电记录共 22 个小时，共记录心跳 157032 次，房颤/房扑占比 100%，平均心率 127bpm，未见 2 秒以上长 RR 间期，建议患者立即停用补钾、螺內酯等药物，并建议患者综合医院明确高钾、肾功能不全病因。现为进一步诊治收入我科。既往史、个人史、家族史：2 个月前发现肌酐升高，最高达 226umol/L2、相关检查入院前化验：1、2021-12-30 至 2022-01-08 涉县血常规：WBC 10.27-15.58×10^9/L，HGB 74-83g/L，PLT 160-184×10^9/L。肝功能：AST 59U/L，GGT 52U/L，TBIL 40.94mmol/L，DBIL 24.63mmol/L；生化： Scr 136.5-142.1-80.1umol/L ， K 5.62-5.00-3.65mmol/L ， BUN 19.09-22.88-11.62mmol/L；NT-pro BNP：8859.03pg/ml（0-300）；凝血功能：PT 43.8s，APTT 33.9s，INR 4.18，Fib 1.73g/L，D-dimer 6.610mg/L。2、2022-02-24 北京某医院血常规：WBC 4.05×10^9/L，HGB 52g/L，PLT 265×10^9/L。生化：K 8.35mmol/L，Scr 226umol/L，BUN 19.85mmol/L，NT-pro BNP 2926pg/ml，3、2022-02-26 至 2022-03-01 北京某医院血常规：Hb 50-66g/L，生化：Scr 246-140umol/L，K 6.97-3.74mmol/L，BUN 20.9-9.2mmol/L, 维生素 B12 254.1ng/ml（187-883），叶酸 3.8ug/L（3.1-20.5），Coombs（-）；入院查体：体温：36.3℃，心率：106 次/分，脉率 67 次/分，呼吸：18 次/ 分，血压：111/70mmHg。贫血貌，双肺呼吸音粗，下肺可闻及少量湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度可凹性水肿。入院后查：1、常规化验血常规：白细胞计数：3.46×10^9/L，中性粒细胞百分比：78.0%，血红蛋白含量：62g/L；网织红细胞百分比：1.82%；外周血涂片：成熟红细胞大小不等，可见破碎红细胞约＜1%，未见有核红细胞及红细胞包涵体；尿常规：白细胞酯酶：++，白细胞：102/ul；粪便常规隐血：弱阳性；生化 21：白蛋白：30.2g/L，尿素：4.7-139.-11.9mmol/L，肌酐：113-208-54umol/L，低密度脂蛋白胆固醇：1.29mmol/L，总胆红素：25.0umol/L，直接胆红素： 14.9umol/L，钾：3.38mmol/L；DIC 全项凝血酶原时间：15.4s，凝血酶原活动度：63%，凝血酶原国际标准化比率：1.36，D 二聚体：513ng/mL；心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白 I：20.5-28.4pg/ml；BNP 3744-653pg/ml。2、感染相关：PCT、ESR 正常；CRP 1.9-12.9-0.6mg/L；甲/乙型流病毒阴性、感染四项正常；3、其他贫血检测铁：2.47umol/L；贫血组合、糖化血红蛋白、PTH、肾小管三项、尿沉渣阴性；血尿 M 蛋白、血尿淀粉酶、脂肪酶均正常；抗凝血酶活性：32.0%；抗 Xa 活性测定：03-10 峰浓度：0.12IU/mL；抗 Xa 活性测定：03-10 谷浓度：0.27IU/mL；4、腰穿脑脊液常规检验外观清透，蛋白质定性：阴性，红细胞：30/ul，白细胞：1/ul；脑脊液生化总蛋白：0.63g/L，葡萄糖：3.70mmol/L，氯：142.4mmol/L；细菌、真菌涂片阴性；抗酸染色、genexpert 阴性；隐球菌、单纯疱疹病毒 IgM 抗体、抗风疹病毒 IgM 抗体、抗巨细胞病毒 IgM 抗体、抗 EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体均阴性。5、辅助检查：下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢静脉血栓形成。甲状腺：甲状腺多发囊实性及实性中等回声结节，TI-RADS 3，甲状腺左叶低回声结节，TI-RADS 4。03-02 胸腹部盆腔 CT 平扫：双肺慢支、左肺下叶局限性肺气肿。肺动脉增宽，心脏增大，心包少量积液。双侧胸腔少量胸腔积液。胸壁软组织水肿。扫及左侧第 2、4、5、6 前肋局部骨质扭曲，陈旧骨折可能大，请结合病史。甲状腺峡部区域软组织结节，左叶甲状腺低密度影。胆囊壁增厚毛糙，水肿，胆囊炎不除外。脾稍大。腹盆腔积液。腹壁软组织水肿。子宫钙化密度影。03-08 胸部正位：左下肺少许陈旧性病变可能，左侧少量胸腔积液，心影增大。03-10 腹部彩超：肝回声稍增粗，请结合肝功；03-08 头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。大脑镰钙化灶，右侧蝶窦及双侧上颌窦轻度炎症。03-10 深昏迷查头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。大脑镰钙化灶。双侧上颌窦轻度炎症。03-16 嗜睡可唤醒查头 CT：对比 2022-03-11 头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。大脑镰钙化灶。双侧上颌窦轻度炎症。以上较前均无著变；03-17 意识同前查头 MRI：双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞（急性-亚急性期）。双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。双侧上颌窦及筛窦、蝶窦右侧炎症。3、诊断、治疗初步诊断：心功能不全(失代偿期)；持续性心房颤动；意识障碍(原因未明) 单纯疱疹病毒性脑炎(不除外) 急性肾损缺铁性贫血消化道出血下肢深静脉血栓形成诊断：判断心律失常和心肌病中哪个是原发因素，在尝试性使用减慢心室率或恢复窦性心律的治疗见效，排除其他可能的心肌病病因之后才能诊断治疗：房颤+心律失常心肌病对于充分控制心室率后症状轻微的患者，继续药物治疗。对于仍有明显症状的房患者或单用药物治疗不能充分控制心室率的患者，采用节律控制策略。对于心房扑动伴快速心室率且新发现射血分数下降的患者，使用药物可能很难控制心室率，对这些患者会尽早行电复律。4、知识点学习心律失常心肌病：定义：也称心动过速型心肌病，是由长期心动过速引起的心脏扩大和心功能不全，部分病因在治疗后可能改善甚至消除，是扩张性心脏病的一种类型流行病学：房速、房颤、室上速、室速中均有一定的发病率（2.7-9%）病理：心肌缺血、钙调控、氧化应激。2021 我国房颤指南房颤伴心律失常心肌病患者的管理：对于因长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者，可考虑药物复律及导管消融(证据级别 B) 可考虑服用胺碘酮 1 个月后进行直流电复律口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或地高辛可用于 EF≥40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B）口服β受体阻滞剂或地高辛可用于 EF<40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B）宽松心室率控制（静息心率<110 次/分）可作为心室率控制的初始心率目标（Ⅱa，B）

2022-04-01 65632 看过免费
心宽体胖

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：心宽体胖讲者：谢通医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋、吴春波、朱继红教授等上线时间：3月30日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者中年男性，主因“水肿伴尿量减少 1 月余”入院1 月前无明显诱因出现全身水肿，尿量逐渐减少，伴憋气、食欲减退，无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血。半月前就诊于协和医院，完善化验，NT-proBNP 4055，Cr 157umol/L，超声心动等检查考虑“扩心病、心衰多浆膜腔积液、中度肺动脉高压、心律失常（室性早搏）、慢性肾功能不全”。予以诺欣妥、地高辛、螺内酯、托拉塞米、倍他乐克治疗，患者水肿改善欠佳，为进一步治疗收入我科。患者自发病来精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，尿量少，体重增加 15kg。既往扩张性心肌病、心力衰竭。慢性肾功能不全、高血压病、 2 型糖尿病、下肢肌间静脉血栓病史。体格检查：体温：36.4℃ 脉搏：85 次/分呼吸：12 次/分血压：112/78mmHg。神志清，体形肥胖，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肝静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 3 次/分。双下肢重度可凹性水肿入院检查：血常规：WBC 4.76×10^9/L，NE 3.31×10^9/L，HGB 161g/L，PLT 91×10^9/L ↓；CRP：9.2mg/L ；生化：ALT 18U/L↑、AST 21U/L↑、LDH 273U/L↑、 CK 29U/L、Alb 31.4g/l↓、UA 590umol/L↑、BUN 16.6mmol/L↑、Cr 126umol/L↑、 Glu 9.72mmol/L ↑ 、K+ 3.88mmol/L 、eGFR 55.3ml/min*1.73m2 ↓；DIC 全项：PT 15.6s、PTA 62%、INR 1.27、APTT 36.1s、D-二聚体 230ng/ml；心肌损伤标志物：TNI 33.1pg/mL↑；BNP：3156 pg/mL ↑；血气：pH 7.35，PaO2 69mmHg，PaCO2 52mmHg，HCO3- 28.7mmol/L，BE 3.1mmol/L。超声心动：全心扩大，左室及右室壁运动弥漫性减低，室壁厚度未见明显异常，各瓣膜结构及启闭未见明显异常，肺动脉压 35mmHg，左室及右室运动弥漫性减低。全心扩大，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，左室收缩、舒张功能减低。2、初步诊断、治疗及转归初步诊断：扩张型心肌病（全心扩大，室性早搏，心功能 III 级（NYHA 分级），肺动脉高压（中度），慢性肾功能不全（CKD 3 期），高血压病（3 级，极高危），2 型糖尿病，右下肢肌间静脉血栓形成，双肾囊肿治疗：异舒吉，呋塞米、托拉塞米泵入、氢氯噻嗪、螺内酯，新活素、诺欣妥、奥普力农、达格列净，达肝素钠转归：尿量增加，心功能改善3、主任点评患者扩心病合并心衰诊断明确，予以限制水、钠入量，联合不同利尿剂使用、诺欣妥加量、联合奥普立农治疗后患者水肿明显缓解。在应用 ACEI、ARNI 等药物过程中可出现肌酐水平升高，但肌酐水平无法真实反应肾脏功能，不影响药物的继续使用，患者可从药物中的获取长期获益

2022-03-30 51072 看过免费
毛恩强：脓毒症的综合处理（下）

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题第十五讲脓毒症的综合处理（下）授课专家毛恩强教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间3月29日（周二）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

2022-03-29 69264 看过免费
杆头日进——ECPR

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：杆头日进——ECPR讲者：陈琦琪医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：3月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点病例一中年男性，急性病程，胸闷憋气 3 小时，发作性意识丧失 1h。既往高血压初步诊断：急性心肌梗死、高血压、心室颤动、代谢性酸中毒治疗及转归：心肺复苏、静脉溶栓。抢救无效死亡病例二中年男性，急性病程，喘憋 2 天。既往高血压、心功能不全、肾衰竭病史初步诊断：急性心力衰竭、肾功能衰竭、高血压、代谢性酸中毒、高钾血症治疗及转归：CRRT，治疗过程中反复室颤。抢救无效死亡2、知识点学习详情见课程

2022-03-25 42994 看过免费
毫分缕析、暗礁险滩——黑便伴低白蛋白血症一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：毫分缕析、暗礁险滩——黑便伴低白蛋白血症一例讲者：邓晶晶医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：3月23日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者青年男性，因“腹痛、呕吐伴黑便 2 天”入院。现病史：患者 2 天前无明显诱因出现上腹痛，伴呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，并排柏油样便和鲜血便，伴有腹胀、头晕、心慌，无晕厥，小便正常，就诊于我院急诊，血常规提示 HGB：91g/L，考虑“消化道出血”，为进一步诊治收入监护 1 区。病程中，患者无反酸、烧心，无发热、寒颤，无黄疸、腹泻等，无皮疹、反复口腔溃疡、关节痛、结膜炎，无乏力、盗汗。体重无著变。小便正常。既往史：曾多次化验甲胎蛋白升高，未规律诊治。无吸烟史、饮酒史。家族史无特殊。查体：T 36℃，RR 15bpm，HR 100bpm，BP 97/54mmHg。神清，查体合作，休克指数：1.03，贫血貌，全身皮肤无瘀点、瘀斑。双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理杂音。腹平软，未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾不大，叩诊鼓音，肝区、脾区及双侧肾区无叩痛，肠鸣音活跃，6 次/分。双下肢无可凹性水肿。入院检查：血常规：WBC：4.97×10^9/L;NE:2.13×10^9/L；HGB:71g/L， PLT：159×10^9/L。生化 21：ALT 23U/L，AST 16U/L，GGT 18U/L，ALP 44U/L， LDH 109U/L,Urea 7.1mmol/L,Cr 59umol/L,TP 33.6g/L, Alb 20.3g/L，TBiL 31umol/L， DBiL 1.7umol/L,Na 142.4mmol/L，K3.95mmol/L，Cl:114.2mmol/L,Ca 1.82mmol/L。 ESR:12mm/h，CRP：1mg/L。OA+；尿常规未见异常。Ret%:9.63%，HCT:21.2%, 矫正 RET：4.54。自免肝 IgG 亚类抗体（-）；ANA、PCA、AMA、SMA（-）。TS： 10.13%。贫血组合未见异常。前白蛋白：225mg/L。胸腹盆腔增强 CT：中腹部肠系膜密度增高，内见多发条索影及淋巴结影。结论：左肺小磨玻璃结节；中腹部肠系膜脂膜炎可能，盆腔少量积液。肝多发血管瘤。上腹部 MR：肝内多发类圆形、分叶状长 T1 长 T2 信号，大着大小约 2.6×1.9cm,边界较清，DWI 信号高。结论：肝脏内多发异常信号，结合增强 CT 结果考虑血管瘤。胃镜：慢性活动性胃炎，十二指肠溃疡 A1。2、初步诊断、治疗及转归初步诊断：消化道出血，肝血管瘤，肠系膜脂膜炎，慢性活动性胃炎，低蛋白血症，重度贫血治疗：禁食水，抑酸，抗感染，补液，白蛋白输注病情好转后患者转院3、知识点学习详情见课程4、主任点评貌似简单的疾病，可能存在更严重的问题，因此不能忽视诊治过程中的异常。脂膜炎单纯引起低蛋白血症几率低，且该患者同时存在球蛋白减低，是否还存在其他原因引起的蛋白丢失？甲胎蛋白持续升高是否还提示其他疾病？有待进一步随访。

2022-03-23 42640 看过免费

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