17岁男性患者，因“双下肢水肿10 d，尿检异常4 d”于2024-08-01入院。2024-07-21患者无明显诱因下出现双下肢水肿，伴眼睑水肿，后逐渐加重，体重增加约10 kg。1周后当地医院查尿蛋白/尿肌酐12.813 g/（g·Cr），血清白蛋白（Alb）17.7 g/L，血清肌酐（SCr）83.09 μmol/L，诊断为“肾病综合征”。

2024-07-30于国家肾脏疾病临床医学研究中心检测尿蛋白定量10.18 g/d，尿红细胞计数25.7个/μl（非均一）；Alb 18.70 g/L，SCr 100.78 μmol/L，总胆固醇15.14 mmol/L，甘油三酯3.49 mmol/L，血红蛋白（Hb）184 g/L，C反应蛋白（CRP）＜0.5 mg/L；纤维蛋白原＞6.9 g/L，D二聚体3.65 mg/L。病程中患者无其他伴随症状。既往史、个人史、家族史无特殊。

患者入院后测血压132/106 mmHg，双下肢、颜面浮肿，尿蛋白定量12.3 g/d，红细胞计数5个/μl（未分类）；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）13.2 U/（g·Cr），中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）40 ng/ml，RB蛋白0.16 mg/L；尿C3 9.07 mg/L，α2巨球蛋白2 mg/L。血白细胞计数11.3×10⁹/L，中性粒细胞计数6.6×10⁹/L，Hb 171 g/L，血小板计数389×10⁹/L；血清总蛋白38.5 g/L，Alb 17.4 g/L，SCr 96.36 μmol/L，尿素氮5.8 mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）99 ml/(min·1.73 m²），尿酸513 μmol/L，总胆固醇15.21 mmol/L，甘油三酯3.46 mmol/L，肝功能、电解质正常；CRP ＜0.5 mg/L，降钙素原0.087 μg/L，白细胞介素（IL）-6 4.3 ng/L。

补体C3、C4正常，IgG 1.15 g/L，IgA 3.08 g/L，IgM 2.30 g/L，IgE 1 828 IU/ml，类风湿因子、抗链球菌溶血素O阴性；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗磷脂酶A2受体抗体均阴性。尿培养、尿查抗酸杆菌均阴性，血结核菌感染T细胞斑点试验阴性。超声检查：左肾107 mm×38 mm×53 mm，右肾120 mm×42 mm×60 mm，双肾静脉及双下肢血管未见异常。肾活检光镜下9个肾小球，节段系膜区轻度增宽，毛细血管袢开放好，囊壁节段增厚分层，肾小管间质病变轻，散在肾小管上皮细胞刷状缘脱落（图1A、B）。电镜下观察的肾小球基膜厚280～410 nm，系膜区、基膜内皮下、上皮侧均未见电子致密物沉积，肾小球足细胞足突广泛融合（＞90%），胞质内见吞噬溶酶体（图1C、D）。免疫荧光染色均阴性。最终诊断为微小病变肾病（MCD）。

2024-08-03起予以醋酸泼尼松60 mg/d治疗；1个月后复查尿蛋白定量10.13 g/24h，患者出现转氨酶升高，遂将激素调整为甲泼尼龙48 mg/d；2024-09-26复查尿蛋白定量9.61 g/d。患者足量激素治疗8周后尿蛋白仍未缓解，提示为激素抵抗型MCD。患者颜面部痤疮明显，腹胀明显，查CT示两侧胸腔积液、腹盆腔内多发渗出积液，予白蛋白输注、利尿、预防性抗凝等支持及对症治疗，激素减至36 mg/d。进一步完善肾小球疾病基因检测，未见疾病相关基因突变，外送血清查抗nephrin抗体阳性（1∶30）（检测方法为基于细胞转染的间接免疫荧光法，即CBA法[1]）；完善免疫指标（IgG 0.9 g/L，CD20⁺淋巴细胞568个/μl），查感染相关指标均阴性。

2024-10-10予奥妥珠单抗（OBI）1 g静脉滴注，辅以抗过敏治疗；输液过程中出现一过性血氧饱和度下降（最低90%），予吸氧、减慢输注速度后改善。后激素减至16 mg/d维持。2024-10-28复查尿蛋白定量5.69 g/d；Alb 24.1 g/L，SCr 45.97 μmol/L；CD20⁺淋巴细胞0个/μl，抗nephrin抗体转阴；再次予OBI 1 g静脉滴注，过程顺利。2024-12-05复查肾病完全缓解，激素逐渐减量，2025-03-20停用。2025-04-15复查肾病持续缓解，CD20⁺淋巴细胞持续清零，2025-04-16予第3次OBI 1 g治疗。截至2025-10-09，患者肾病持续缓解（图2）。

图1　A、B：肾小球节段系膜区轻度增宽，肾小管间质病变轻（A：PAS，×400；B：Masson三色，×400）；C、D：肾小球足细胞足突广泛融合（>90%），胞质内见吞噬溶酶体（EM）

图2　患者治疗及随访期间尿蛋白定量、血清白蛋白及血清肌酐变化

OBI：奥妥珠单抗；A：患者治疗及随访期间尿蛋白定量、血清白蛋白变化；B：患者治疗及随访期间血清肌酐变化

MCD是青少年肾病综合征的主要病理类型，糖皮质激素仍是MCD的治疗基石[2]。MCD患者对糖皮质激素治疗敏感，但5%～20%的成人MCD患者表现为对激素抵抗（SR）[3]。2021版《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南》对成人SR-MCD的定义为足量激素治疗最长16周，尿蛋白仍未缓解（尿蛋白定量>3.5 g/24h）。本例患者足量激素仅使用8周即判定为SR，主要基于以下判断：①指南建议16周期限的证据来自欧美人群的观察性研究而非随机对照试验，不一定适合所有人群[2]。②MCD对激素治疗敏感性存在种族差异，中国人群对激素治疗反应更敏感，缓解中位时间约4周[4-6]；中国成人原发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）足量激素疗程由8周延长至10周并未观察到肾病的进一步缓解[7]。足量激素治疗8周尿蛋白未缓解定义为SR更合适中国人。对于SR-MCD患者，指南建议参考SR-FSGS治疗策略，免疫抑制剂优先考虑钙调磷酸酶抑制剂（CNI）或抗CD20单克隆抗体，不优先推荐环磷酰胺（CYC）[8]。近年来，MCD发病机制的认识有了长足的进步，为患者精准治疗提供了更加个体化的方案。

有研究认为MCD的发病机制与自身免疫、B细胞功能紊乱有关[9]，由B细胞产生的针对足细胞的自身抗体在MCD足细胞损伤中起重要作用。其中，抗nephrin抗体是目前研究较多的足细胞相关自身抗体。nephrin是NPHS1基因编码的免疫球蛋白超家族跨膜蛋白，nephrin和Neph1的胞外结构域连接相邻的足突，形成裂孔隔膜的拉链状筛孔，抗nephrin抗体通过干扰足细胞裂孔隔膜的完整性，导致大量蛋白尿。

Hengel研究团队[10]在一项多中心队列研究中开发了一种新型的抗nephrin抗体检测方法（免疫沉淀-ELISA联合检测法）。该研究发现，105例成人MCD患者中有46例（44%）患者的血清抗nephrin抗体阳性；未接受免疫抑制治疗的MCD患者抗体阳性率高达69%。该研究观察到MCD患者血清抗nephrin抗体水平与尿白蛋白/尿肌酐（UACR）之间存在强关联（r=0.63）。并在1例累计随访51个月、先后发生3次复发的MCD患者中，观察到抗nephrin抗体变化与UACR变化密切相关，随着利妥昔单抗（RTX）的使用和临床缓解，抗体水平相应下降。因此，抗nephrin抗体作为一种新的、可靠的生物标志物，有助于监测MCD患者的病情缓解和复发，并指导治疗用药。此外，Hengel研究团队对抗nephrin抗体在MCD中的致病性也进行了验证。他们从1例71岁MCD患者的血浆置换液中纯化出人抗nephrin抗体，用于新西兰白兔的被动免疫实验，诱导了MCD特征的足细胞病变，首次证实了人抗nephrin抗体在MCD中的致病作用[11]。进一步为开发靶向足细胞自身抗体和自身反应性B细胞的新疗法提供了理论依据。

本病例中检测患者血清抗nephrin抗体的方法为基于细胞转染的间接免疫荧光法，即CBA法。检测方法是将编码人nephrin蛋白的质粒转染至HEK293细胞，表达膜定位的nephrin蛋白，并在转染中共表达绿色荧光蛋白（GFP）作为检测的内参。后将转染细胞固定在96孔板上形成抗原底物载玻片，采用间接免疫荧光法检测人血清抗nephrin抗体。使用荧光显微镜观察检测结果，绿光通道观察到细胞有绿色荧光，表示质粒转染细胞成功；红光通道观察到转染细胞膜出现环形红色荧光，表示该患者血清抗nephrin抗体阳性（图3）。Chen等[1]研究也采用了CBA法检测抗nephrin抗体，该研究纳入了108例肾小球疾病患者（其中MCD患者36例）和20名健康志愿者。研究结果显示MCD患者中抗nephrin抗体的阳性率为19.44%（7/36），抗体阳性的患者表现出更严重的蛋白尿、更低的Alb水平，且抗体阳性患者在治疗缓解后抗体转阴。

图3　基于细胞转染的间接免疫荧光法检测患者血清抗nephrin抗体

A：绿色荧光表示编码人nephrin蛋白的质粒转染HEK293细胞成功（转染中共表达绿色荧光蛋白）；B：环形红色荧光表示该患者血清抗nephrin抗体阳性

青少年MCD患者大多对激素治疗敏感，但也存在激素抵抗型肾病综合征（SRNS）患者。其激素抵抗的原因暂未明确，可能为病理误诊或合并FSGS、足细胞相关基因（如NPHS2）突变导致足细胞损伤[12]、B细胞功能紊乱和足细胞相关自身抗体（抗裂孔隔膜抗体如抗nephrin抗体、抗Podocin抗体和抗Kirrel1抗体[13-14]）介导的损伤等。本病例中经肾活检确诊为MCD的青少年男性患者，激素治疗反应提示为SR-MCD，在排除遗传学异常后，查血清抗nephrin抗体阳性，其激素抵抗的原因可能与B细胞异常活化和抗nephrin抗体介导的损伤有关，但需要进一步验证抗nephrin抗体在肾组织中的存在。该患者足量激素治疗8周后，免疫学指标未缓解，CD20⁺淋巴细胞仍显著升高（568个/μl），血清抗nephrin抗体阳性，提示前期的免疫抑制治疗并未充分抑制B细胞系的活化，更强的靶向B细胞清除的治疗对患者更合适。

靶向B细胞抗原CD20的单克隆抗体（简称CD20单抗）在足细胞病的治疗中已有较多应用。第一代CD20单抗RTX已被推荐用于治疗频繁复发或激素依赖性肾病综合征（FR/SDNS）[8]。RTX也应用于SRNS的治疗。一项国际多中心回顾性队列研究纳入了246例儿童SRNS患者（237例患者进行肾活检，57%为FSGS，33%为MCD）。研究根据RTX治疗前的CNI的使用时间，将患者分为CNI抵抗组（定义为CNI治疗超过6个月仍未缓解）和CNI治疗不足6个月组。该研究发现CNI抵抗组患者在RTX治疗3个月、6个月、12个月后的肾脏缓解率分别是26%、35.6%、35.1%；CNI治疗不足6个月组的肾脏缓解率分别是42%、52%、55%。此外，K-M生存分析发现，RTX治疗后第12个月获得肾脏完全缓解患者，肾功能恶化风险显著低于第12个月未获得缓解或部分缓解患者。这项研究表明，RTX对部分儿童SRNS患者有效、安全，且RTX治疗后疾病的完全缓解与肾脏远期预后良好有关[15]。

上述研究中RTX治疗后未缓解的患者可能存在RTX抵抗。第三代CD20单抗OBI是一种新型人源化CD20单抗，在非霍奇金淋巴瘤中有更强的B细胞耗竭效应[16]。其机制一方面通过糖基化等工程对OBI抗体Fc段糖基化工程改造，增强了抗体与Fcγ受体Ⅲa（FCGR3A）结合的亲和力，增强OBI的抗体依赖性细胞毒性（ADCC）；另一方面，OBI通过Ⅱ型结合构象，增加诱导B细胞直接死亡的能力，降低补体依赖性细胞毒性（CDC）[17]。除了血液恶性肿瘤，OBI也逐渐应用于肾病综合征的治疗中。Dossier等[18]进行的回顾性研究纳入了41例儿童FR/SDNS患者，这些患者因RTX抵抗或RTX治疗后复发，接受单次300 mg/1.73 m²剂量的OBI治疗。所有患者均实现了B细胞耗竭，其中位持续时间为8.3个月。在OBI治疗后的第12个月和24个月，分别有92%和68%的患者处于持续缓解状态。该研究表明低剂量OBI是儿童FR/SDNS患者的一种有前景的治疗选择，包括对RTX抵抗的患者。Lin等[19]进行的回顾性研究纳入了11例成人足细胞病患者，这些患者在多方案治疗（包括RTX）后短期复发或未缓解，并接受平均2 g剂量的OBI治疗。该研究观察到，首次无复发中位时间为12.1个月（定义为首次OBI治疗后至首次复发的持续时间）；随访期间，有2例FSGS患者（18.2%）复发，其余患者在随访期间保持完全缓解。该回顾性研究提示，对于接受多方案治疗（包括RTX）后短期复发或未缓解的成人足细胞患者，OBI可能是一种高效的治疗选择。基于以上考量，我们给患者使用了OBI治疗，且取得了迅速缓解。

在安全性方面，OBI治疗肾病综合征的风险包括输注反应、感染、中性粒细胞减少、低丙种球蛋白血症等。OBI治疗儿童/青少年肾病综合征的两项随机对照试验正在进行中（OBIINIS试验，NCT05786768，OBI与RTX；INShore试验，NCT05627557，OBI与吗替麦考酚酯），两项试验均评估了OBI的疗效与安全性[20]。OBI更强的B细胞耗竭效应可能会增加感染和低丙种球蛋白血症的风险。建议在治疗前检测基线IgG、IgA、IgM及淋巴细胞亚群水平，避免在活动性感染或IgG<6 g/L时启动治疗。治疗后第1年内每3个月检测免疫球蛋白水平，后续可延长至每6个月检测。若患者出现IgG<4 g/L或反复感染，可启动静脉注射人免疫球蛋白治疗。<10岁的儿童需权衡免疫风险，可在一线免疫制剂短期过渡后序贯CD20单抗治疗。OBI虽然存在上述免疫抑制相关风险，但其靶向性强、无器官毒性，适合用于儿童/青少年FR/SDNS、SRNS患者，尤其是抗nephrin抗体阳性的患者。在儿童/青少年治疗决策中，临床医师综合评估患者免疫学指标、年龄及长期用药安全性后，可将CD20单抗作为传统免疫抑制剂的优先替代方案[21]。

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