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问：抗结核治疗采用HREZ方案，强化期过了之后，复查胸部CT发现原有病灶未吸收且扩大，这个时候该怎么办？
李国保教授：
这是临床上非常有代表性的问题，我将从三个方面解答。
首先，要重新梳理患者的诊断过程。从患者的临床表现、病原学检查结果及影像学表现等方面重新整理诊断思路，多角度地核实结核病的诊断是否正确。
其次，可能是类赫氏反应。类赫氏反应是指，在结核病的强化治疗中，一部分患者可能因为使用了异烟肼、利福平等强效杀菌剂后，大量结核杆菌短期内被杀死，细菌死亡后释放的蛋白质和磷脂是炎症反应及免疫系统激活的强力诱导剂，使处于高敏状态的机体组织发生更强的变态反应，造成胸部影像学表现暂时性的恶化，例如胸腔积液增加、淋巴结肿大等情况。可以继续进行抗结核分枝杆菌的治疗，两到三周后复查胸部CT再进行评估，如果影像学显示病灶明显吸收，该患者可能是出现了类赫氏反应。
最后，是否存在结核分枝杆菌耐药。结核分枝杆菌培养通常需要2至8周，在这期间无法确定结核分枝杆菌的类型。如果是耐药结核分枝杆菌，要做表型耐药的检测，例如药物敏感性测定等。有的患者是原发耐药，有的患者是继发耐药，所以患者的耐药问题也需要重点梳理。
王仲元教授：
患者的原有病灶未吸收或者扩大，一定要仔细分辨未吸收和扩大病灶的影像学类型。如果诊断明确，痰培养结核分枝杆菌阳性，根据具体情况具体诊治即可；如果没有明确诊断，也有可能是其他的疾病，例如菌阴肺结核、肿瘤或感染性肺炎等。
还需要特别注意的是，如果患者已经确诊肺结核病，还要继续明确是否存在支气管结核。支气管结核会出现病灶扩散，甚至扩大。这时可行支气管镜检查，对于下一步的诊断和治疗都是很有益的，可以排除或诊断某些疾病。
指导专家：深圳市第三人民医院肺部三科李国保教授 深圳市第三人民医院肺病医学中心王仲元教授（排名不分先后）
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