作者：首都医科大学附属北京天坛医院 张亚铮 刘丽萍

在ICU里，我经常被家属拉住问一个问题：“医生，我父亲肺是好的，血氧也正常，为什么非要插管上呼吸机？”问这话的时候，患者往往刚经历过脑出血或重度脑外伤，意识模糊，嘴角有分泌物反流，监护仪上的血氧饱和度数字确实很漂亮——98%或99%。

这个场景我遇到过太多次。它恰恰是神经重症患者呼吸管理中最容易产生误解的地方：能喘气，不等于能保住自己的气道。

我们普通人能安稳地呼吸，靠的不仅仅是肺。大脑深处有一个叫“呼吸中枢”的区域，它像一位永不休息的指挥，调节着呼吸的节律、深度，还管着咳嗽反射和气道分泌物的清理。一旦颅脑受损，无论是出血、外伤还是严重脑炎，这位指挥就罢工了。

患者可能还在自主喘气，但咳嗽反射变弱甚至消失。这意味着气道里的痰液排不出去，胃里反流上来的东西也挡不住。我见过太多入院时血氧饱和度正常、但两三天后突发严重吸入性肺炎的患者。问题不在肺，在于“保护肺的那套机制”失灵了。

所以临床上决定是否气管插管，看的不是血氧，而是两件事：意识状态和气道保护能力。

如果患者昏迷、舌后坠、呛咳消失，或者频繁呕吐无法自主清理口咽部分泌物，那就必须及时建立人工气道。这不是过度治疗，是为受伤的大脑争取修复时间。当然也不是一开始就插管，如果患者意识尚可、能轻微咳痰、分泌物不多，我们优先用高流量氧疗或无创通气治疗，动态观察患者气道情况。气管插管本身有创伤，能不插尽量不插，但该插的时候绝不能犹豫。

呼吸机不是“给氧机器”。在神经重症患者身上，它承担着两个非常重要的任务：既要保住肺，又要护住脑。

过去有一种做法，认为通过呼吸机把患者的二氧化碳排得多一些、低一些，可以收缩脑血管、降低颅内压。这个操作在特定急救场景（比如脑疝前兆）确实有用，但最新《神经重症患者呼吸功能重建中国专家共识（2026）》已经明确指出：常规治疗中不能这么做。长期维持低二氧化碳，会让脑部血管持续收缩、脑供血减少，反而加重脑组织缺血缺氧，损害神经修复。

我们的日常工作更像是在走钢丝，我们需要把二氧化碳维持在正常范围内，既不潴留也不过低，同时采用肺保护性通气策略——小潮气量、适宜的呼气末正压，避免气压伤。

呼吸机模式也要跟着患者走。深度昏迷时，呼吸机完全接管呼吸；意识慢慢恢复了，就切换到辅助模式，让患者自己出一点力。这么做有个很重要的目的：防止膈肌废用性萎缩。膈肌是人体最重要的呼吸肌，全靠机器带着动，几天下来就会变薄、变弱。很多人不知道，有些患者后来脱不了机，不是因为脑子没恢复好，而是因为呼吸肌没力气了。所以只要条件允许，我们会尽早让患者“练着喘”，哪怕一天只练半小时。

很多家属以为，只要患者醒过来，拔管就是顺理成章的事。但临床上真正反复导致脱机失败的，往往不是神经功能恢复不到位，而是肺部感染和痰液潴留。

长期带呼吸机、意识不清的患者，气道深部的分泌物很难自行排出。痰越积越多，细菌在里面繁殖，就会形成呼吸机相关性肺炎。一旦感染，分泌物进一步增多，呼吸负荷加重，原本可以脱机的患者又被“拖”了回去。这就是我常跟家属说的“恶性循环”：气道分泌物增多、痰多易诱发肺部感染，感染进一步加重呼吸肌无力，致使患者难以脱离呼吸机，而呼吸肌无力又会反过来加重脱机困难，延缓患者康复。

我们每天花大量时间做预防肺部感染的事，听起来琐碎，但每件事都很关键：① 床头抬高30°～45°，减少胃内容物反流；② 管理好气管导管气囊压力，定时清理声门下积液；③ 规范口腔护理，减少细菌下行；④ 不盲目追求深镇静，保留患者的咳嗽反射。

对于痰液特别黏稠、咳不出的患者，我们会用气道湿化、机械排痰等手段辅助。这些工作不像调呼吸机参数那么“技术流”，但往往决定了患者能不能顺利走到脱机那一步。

最容易出问题的环节来了。我遇到过一位患者，意识已经清醒，能握手、能点头，家属很高兴，催着拔管。但评估下来，他的咳嗽峰值流速远远不达标——痰液在气道深处，他根本咳不出来。如果当时贸然拔管，大概率几小时内就会因痰堵或缺氧重新插管。反复插管对气道的伤害很大，感染风险也成倍增加，所以我们在临床上严格区分两个步骤：脱机和拔管，顺序不能乱。

第一步是自主呼吸试验：用T管或低水平压力支持，让患者脱离呼吸机辅助30～120 min，观察自主呼吸是否稳定。这一步通过了，说明呼吸肌有基本耐力。

第二步，也是最关键的一步：评估气道保护能力。核心看三样东西：

这三项指标没有一个是“一票通过”的，必须结合神经功能状态、血气结果做综合判断。意识好转不等于可以拔管，这是我想通过这篇文章反复强调的一句话。

对于多次脱机失败、气道保护能力长期无法恢复的患者，我们会尽早建议气管切开，这不是“退步”，而是换一条更稳妥的路——减少反复插管的损伤，也方便后续气道护理和呼吸康复。

在很多人眼里，上了呼吸机就是“病重到没希望了”。但我想说，对于神经重症患者，呼吸机更像一座临时搭建的桥。大脑受伤了，暂时过不去，呼吸机替它扛住呼吸这一关，给神经修复留出时间。

这座桥什么时候拆、怎么拆，需要耐心和细致。过早撤桥，人掉下去；过晚撤桥，肌肉废用，康复周期无限拉长。《神经重症患者呼吸功能重建中国专家共识（2026）》给了我们更清晰的路径图，但最终决策还是要回到床旁——回到每一次观察患者神志、每一次听诊痰鸣音、每一次超声看膈肌。

随着呼吸康复理念的普及，越来越多的神经重症患者最终能顺利脱离呼吸机，走出ICU。作为治疗师，我最开心的时刻，就是患者拔管后说的第一句话，哪怕声音嘶哑、只有短短几个字。那意味着桥的使命完成了。

张亚铮 

首都医科大学附属北京天坛医院

• 首都医科大学附属北京天坛医院 神经重症医学科 主管护师，呼吸治疗师。

• 专业方向：神经重症呼吸治疗。

刘丽萍

首都医科大学附属北京天坛医院

• 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任/神经重症医学科主任，主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干、学科带头人，首席科学家。

• 主要研究方向：脑血管病急救及神经危重症

• 主持多项国家科技部、国自然基金委、教育部、北京市科委等科研项目；作为国际学术专家委员会（SC）成员及中国PI参与多项国际多中心试验；研究成果发表于国际本专业领域顶级期刊（NEJM、BMJ、JAMA等）300余篇，累计IF 400余分；发明专利获批10余项；牵头编写40余部专业领域指南/共识及专著。

• 先后担任中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长等职务，是唯一一位来自中国的美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员（FNCS）。

• 中国卒中学会官方英文杂志《Stroke and Vascular Neurology》主要创办人之一，担任STROKE杂志主编助理及多部国际杂志编委（LANCET N、JNNP等）。