患者信息

78岁女性，主诉:腹部不适3天，突发上腹部剧烈疼痛12小时。

现病史

3天前患者无明显诱因出现脐周及右下腹不适，无恶心呕吐，未积极诊治12小时前 突发上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血凝块等，未排气、排便。我院急诊腹部CT提示消化道穿孔。

自发病以来，精神差，进食少，大便如上述，小便如常。急诊予抗感染及补液治疗。

既往史等

既往史:高血压20余年，控制在150/80 mmHg。糖尿病10余年，口服降糖药，血糖控制满意。 

1月前诊断脑动脉供血不足、脑动脉粥样硬化，阿司匹林100mg qd。

个人史及家族史无特殊，否认嗜酒史、吸烟史。

体格检查

T36.6℃、HR 82次/分、BP 80/40 mmHg、R 17次/分。神志清楚，急性面容;全腹广泛压痛、反跳痛及肌紧张，以上腹部为重，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分，未闻及气过水声及金属音。

初步诊断

辅助检查

诊疗过程

术前及首次术后情况

腹盆CT显示腹腔游离气体及积液，考虑消化道穿孔，升结肠壁及肠系膜多发渗出，盆腔积液。急诊行腹腔镜下肠粘连松解+胃穿孔修补术，术中见胃前壁穿孔，患者饱食后穿孔，腹腔内大量食物残渣及脓液，污染严重，脏器广泛充血水肿，表面覆大量脓苔，粘连致密。术中尽量清除食物残渣和脓液，大量生理盐水冲洗腹腔并缝合穿孔，留置引流管。但术中患者循环状态不稳定，出现严重血流动力学紊乱，去甲肾上腺素最大剂量达0.3 μg/kg/min，2小时尿量200 mL。

术后转入ICU，因镇静无法评估中枢神经系统，床旁超声示双肺弥漫B线，呼吸机支持条件高，PEEP 12 cmH₂O，血气分析提示重度ARDS，氧合指数71 mmHg，PaO₂ 32 mmHg，PaCO₂ 54 mmHg，乳酸升至4.9 mmol/L 。循环持续恶化，去甲肾上腺素增至1.1 μg/kg/min，SvO₂ 55%，CVP 10-11 cmH₂O。入科首次化验肌酐由76 μmol/L升至120 μmol/L，尿量维持100-180 mL/h，凝血功能开始异常，PTT显著延长，ALT降到32%，术后出现高热，体温最高39℃，中性粒细胞升高，腹腔引流液为淡黄色液体，SOFA评分升至9分。

首次术后给予器官支持治疗，针对ARDS采用肺复张保护性通气策略，循环方面积极液体复苏联合升压药维持血压，因消化道穿孔采取半卧位加强引流，上消化道穿孔给予美罗培南联合氟康唑抗感染治疗。考虑感染灶已清除但循环差，给予氢化可的松100 mg，同时给予乙酰半胱氨酸化痰及抗凝治疗。此后患者呼吸参数逐渐下调，尿量增多，氧合好转，血乳酸轻微下降，但因腹腔感染重，术中大量冲洗后可能存在残余感染，且吻合口肿，吻合口瘘风险高。

吻合口瘘及二次手术

患者术后持续高热，体温39-40℃，循环恶化，去甲肾上腺素最大量达1.1 μg/kg/min，叠加垂体后叶素2 ml/h，AKI加重，4小时尿量100 ml，腹腔引流液变黄浑浊，淀粉酶升高。胃管注入亚甲蓝后，腹腔引流管20分钟后出现少量蓝色染液，提示穿孔修补处可能漏，SOFA评分涨至11分。

因患者年龄大、器官功能不稳定、腹腔感染重，积极上台手术风险高，但保守内科治疗和外科ECMO器官支持治疗无法遏制病情恶化，与普外科商量后，术后第三天，在尿量仅4小时100 ml的情况下进行二次手术。二次手术可见肝周脾周脓液渗出，原修补处渗漏，有胃内容物溢出，盆腔大量脓液积聚。术中大量生理盐水持续冲洗，腹腔穿孔处再次修补，放置空肠管及多根引流管。

二次术后再次评估，因镇静无法判断意识状态，呼吸方面为重度ARDS，氧合指数90-150，PEEP设置为10 cmH₂O，肾脏方面尿量<50 mL/h，存在循环衰竭，去甲肾上腺素μg/kg/min，乳酸12.7 mmol/L，凝血功能障碍APTT延长至26秒，胆红素轻度升高，肝下引流液浑浊，淀粉酶5927 U/L，总胆红素143 μmol/L。考虑患者为重症腹腔感染、弥漫性腹膜炎、AKI、肝功能损害、凝血功能障碍、消化道漏，SOFA评分涨至12分，抗生素升级到美罗培南加替考拉宁，再加上伏立康唑。同时给予有内毒素吸附功能的滤器进行CRRT，其他器官功能支持治疗同第一次，包括肺复张保护性通气策略、液体复苏、半卧位加强引流。二次手术后感染得到明显控制，体温下降，血管活性药和呼吸机条件可逐渐下调，胆红素下降，尿量增加，患者可唤醒。

后续病情变化及处理

二次术后第五天，患者再次高热，体温39.1度，右肝下引流液变黄浑浊且量多，胃管注入亚甲蓝后右肝下引流稍浑浊，考虑小肠漏可能，但也不除外肠蠕动增加导致引流液增加。因患者除高热和引流液变化外器官功能暂时稳定，且年纪大、已进行二次手术，故给予内科支持治疗和器官支持治疗，用生理盐水腹腔冲洗。大量冲洗后引流液逐渐清亮，可逐根拔出引流管。术后第五天积极使用空肠管，减少肠道菌群移位造成的腹腔感染，逐渐过渡到半流食，未发现引流液明显性状变化，考虑穿孔修补处愈合良好。

术后第11天尝试脱机拔管，序贯高流量，序贯无创，但因患者咳痰无力、痰堵，拔管后出现Ⅱ型呼吸衰竭，不得不二次插管。术后第22天再次拔管，给予无创通气，拔管成功，随后患者带鼻导管转回普通病房。发病后一个月，患者可在床上坐位进行康复训练，经口进食半流食，鼻导管吸氧。发病两个月后，患者顺利出院。