壹生资讯-“病例是最好的老师”！肾功能不全患者处方审核要点及案例分析

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2021-01-23作者：壹声热点

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《处方审核规范》强调对处方要进行适宜性审核。因此，在处方审核过程需要结合患者的肾功能情况进行用药处方/医嘱合理性的审核。

一方面，需要注意肾功能不全患者是否存在用药禁忌，比如严重肾功能损害时使用非诺贝特、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、培哚普利、培美曲塞、依托泊苷等。这方面数据可严格参考药品说明书的禁忌栏目进行审核。

另一方面，对于经肾排泄的药物，药物本身无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者使用时要对其用法用量进行审核。

目前，具有相对明确用药剂量调整依据的主要有抗菌药物和降糖药物，其他经肾排泄的药物在肾功能不全时使用主要为密切关注其疗效与不良反应，并据此及时进行用药方案的调整。

下面，根据案例对肾功能不全患者用药方案的审核进行举例和说明。

案例

基本信息：患者××，男，35岁，体重55kg。

现病史：4个月前行“同种异体肾移植术，1周前无明显原因自觉发热，测体温37.9℃，伴白色黏痰，口服“清瘟颗粒+头孢类抗菌药物”治疗后，症状无明显好转。门诊行CT示双肺改变，考虑巨细胞病毒感染，遂以“肾移植术后，肺部感染”收住肾病中心。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

实验室检查：肾功能：CRE 219μmol/L，BUN 11.2mmol/L，Cys C 3.51mg/L。

诊断：肾移植术后，肺部感染（巨细胞病毒感染考虑）。

住院医嘱：注射用更昔洛韦250mg q.12h. iv.gtt。

处方审核流程：

1.适应证本患者考虑巨细胞病毒感染，具有使用注射用更昔洛韦的适应证。

2.禁忌证更昔洛韦注射液的禁忌证为对更昔洛韦或阿昔洛韦过敏者禁用。本患者无此过敏史，因此无使用禁忌。

3.评估用药方案合理性

（1）评估患者肾功能：根据CG公式进行计算，患者肌酐清除率为32.44ml/min。

（2）评估更昔洛韦在肾功能不全患者中的特点：更昔洛韦的主要排泄方式是通过肾小球滤过和主动的肾小管分泌以原型药物经肾脏排泄；在肾功能不全时，出现明显的清除率下降和AUC增加，造成药物蓄积，从而增加骨髓抑制等药物不良反应。

（3）计算本患者合适的用药方案：根据药品说明书及用药经验，本患者肌酐清除率为32.44ml/min；更昔洛韦的合适剂量为125mg q.d.，而本患者使用了正常肾功能患者的用药剂量，用药方案不合适，须修改医嘱。

来源：人卫药学

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