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自2007年索拉非尼上市后，肝癌系统治疗大幕拉起。在十余年的发展历程中，肝癌靶向治疗药物的发展如火如荼，免疫药物也紧随其后。虽然肝癌系统治疗选择逐渐丰富，但是药物的选择及排兵布阵也愈加重要。基于此，在今年的肝癌领导力大会上，四川省肿瘤医院许国辉教授就肝癌系统治疗、联合治疗方案、肝癌复发等临床热点话题带来自己的真知灼见。现整理如下，供读者交流。
针对索拉非尼治疗失败的晚期肝癌患者，治疗上比较棘手。但是近几年，系统治疗药物逐渐增多，其中瑞戈非尼就是一个非常突出的代表。在我国，瑞戈非尼是首个肝癌二线治疗的靶向药物，药物的安全性和有效性得到了广大临床医师的认可，在国内外的诊疗规范和共识中也频频得到推荐。尤其是在REFINE真实世界研究中，索拉非尼治疗失败后序贯瑞戈非尼的晚期肝癌患者，中位总生存期（mOS）高达35.3个月，这一数据可谓十分惊艳！
虽然二线治疗有了较为理想的选择，但是对于临床医生而言，把握肝癌患者一线转到二线治疗的时机要求很高，既不能提前也不能滞后。对于这一问题，《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》给出了一些指导性原则：如果患者在应用索拉非尼期间出现病情进展，应尽早建议患者更换二线治疗药物。所谓病情进展通常包含以下几种情况：一是肿块增大；二是出现新的病灶，包括肝外转移灶、门静脉癌栓范围扩大、肿瘤导致腹水情况加重等。瑞戈非尼在肝癌二线治疗中的优异表现无疑为患者进入二线治疗带来信心！
目前肝癌的免疫治疗在临床上的应用也进入加速阶段，临床医生对治疗效果的反馈也不错。现在拜耳公司已经在进行这方面的工作。所以未来瑞戈非尼联合免疫治疗药物（如PD-1或PDL-1抗体）方案预计可以使肝癌患者的生存期有更进一步的提高。
多学科协作改善肝癌患者生存，靶向治疗着力降低术后复发率
中国肝癌患者多存在乙型肝炎病毒（HBV）感染，确诊时多数已属肝癌中晚期，失去手术机会，预后十分不理想。《“健康中国2030”规划纲要》提出，到2030年要将总体癌症5年生存率提高15%。这一战略目标的提出为从事肝癌诊治的医务人员带来了压力，但也带来了动力。肝癌治疗经过几十年的发展，终于在多个学科的共同努力下看到了崭新的前景。
作为外科医生，樊海宁教授表示肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的治疗方式，主要包括肝切除术和肝移植术。从《原发性肝癌的诊疗规范（2019版）》中可以看出，外科治疗贯穿于Ⅰ期—Ⅳ期肝癌的治疗策略。系统治疗则是中晚期肝癌主要治疗手段之一，近年来靶向治疗的进步为中晚期肝癌患者带来显著的生存获益。为进一步提高肝癌治疗效果，研究者们目前正在积极探索靶向治疗与介入治疗、免疫治疗的联合治疗策略。此外，靶向治疗现已进入肝癌围手术治疗，为肝癌术后具有高危复发因素的患者进行辅助靶向治疗，可以降低患者的复发风险。切缘阳性、影像学发现肿瘤残留、肿瘤侵入临近脏器、肿瘤在术中破裂、术后甲胎蛋白（AFP）水平没有恢复正常的患者，具有较高的复发风险，在临床中应积极接受靶向治疗。
TACE+靶向治疗肝癌未来可期，免疫联合治疗有望进一步提高疗效
肝动脉化疗栓塞术（TACE）是肝癌领域常用的局部治疗手段，多年来不断有学者探索更优的TACE联合治疗方案。目前，TACE联合靶向治疗已得到了国内外多项研究的支持，《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》也推荐该方案用于Ⅱb—Ⅲb期的肝癌患者。一线治疗方面，索拉非尼作为晚期肝癌一线治疗优选，与TACE联合显著延长患者生存。二线治疗领域的联合应用也在进行中。2020年欧洲肿瘤内科学会亚洲年会（ESMO Asia）报道了一项TACE+瑞戈非尼二线治疗晚期肝癌患者的临床研究结果，填补二线局部+靶向治疗的空白。这项研究入组了38例既往接受过酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗进展的肝细胞癌患者，接受TACE+瑞戈非尼的二线治疗后，患者mOS达14.3个月，为晚期肝癌患者的治疗带来新的希望。
TACE联合系统治疗用于晚期肝癌患者是一个不断深入的过程，TACE+靶向+免疫治疗的三联方案将联合方案的探索推到更高的高度。初步研究显示三联模式安全性可接受，客观缓解率（ORR）获益显著。许国辉教授课题组也开展了相关临床试验，期待能够获得理想的疗效，以造福更多中晚期肝癌患者。
本文由许国辉教授审校
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