壹生资讯-10 类常见「高血压急症」的临床处理策略

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10 类常见「高血压急症」的临床处理策略｜附诊治规范下载

2021-03-05作者：论坛报静静资讯

高血压原创

文末可下载《中国高血压急症诊治规范》pdf原文

高血压急症是常见的心血管危急重症，快速有效的处理是改善患者预后的基本原则，但快速并不是越快越好，而是有计划地降压；有效则需要根据高血压急症的不同病因，选择合适的降压药物，采取适当的剂量。

哪些情况属于高血压急症

高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。

2019年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南定义高血压急症为：血压突然、快速升高及导致调节机制失常。

此外，以下几种情况也属于高血压急症：

若收缩压≥220 mmHg和（或）舒张压≥140 mmHg，无论有无症状，都应视为高血压急症。

某些患者既往血压增高已造成相应靶器官损伤，未接受系统的降压/器官保护治疗，或降压治疗不充分，就诊时血压虽未显著升高，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，也应被视为高血压急症。

高血压急症有哪些临床表现

高血压急症主要表现为短时间内血压急剧升高，同时出现明显头痛、头晕、眩晕、视物模糊与视力障碍、胸闷、心悸、呼吸困难等。此外还应注意不典型临床表现，如腹痛、恶心、厌食等胃肠道症状。

表1. 高血压急症临床表现

高血压急症的治疗

高血压急症的处理不能一概而论，要根据不同靶器官的损害而采取针对性的处理措施。

高血压急症的早期降压原则：

①初始阶段（1小时内）血压控制目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25%；

②在随后的2~6小时将血压降至较安全的水平，一般为160/100 mmHg左右，但需要根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理；

③病情稳定后，24~48小时血压逐渐降至正常水平。

下面我们来详细分析一下不同临床情况下的高血压急症，都该怎么办？

急性冠脉综合征（ACS）

ACS患者应严格控制血压和心率，主要目的是降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血。

降压目标

应立即降压，血压控制在130/80 mmHg以下，但应维持舒张压>60 mmHg。

推荐药物

硝酸甘油、β受体阻滞剂是一线推荐药物，其他可选择的药物包括地尔硫䓬、乌拉地尔。不推荐应用硝普钠，因为其可能引起冠脉窃血，并诱发反射性心动过速，增加心肌耗氧。

缺血性卒中

降压目标

对于接受溶栓治疗的患者，应立即降压，第1小时内平均动脉压降低15%，收缩压＜180 mmHg，舒张压＜110 mmHg。

不需要溶栓治疗的患者，当收缩压＞220 mmHg，舒张压＞120 mmHg时，第1小时内平均动脉压降低15%。

推荐药物

拉贝洛尔、尼卡地平，必要时可选用硝普钠。

急性心力衰竭

急性心力衰竭发作时，降低心脏前、后负荷，减轻心脏负担是治疗关键所在，主要是静脉给予袢利尿剂和血管扩张药。

降压目标

尽快降压，但在初始1小时内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，目标收缩压降至140 mmHg以下，但为保证冠脉灌注血压不应低于120/70 mmHg。

推荐药物

硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔，并联合使用ACEI/ARB等。严重心力衰竭发作合并血压升高时，建议应用硝普钠扩张血管，如果硝普钠有禁忌，可选择乌拉地尔。

急性脑出血

急性脑出血应积极使用静脉降压药物降低血压，减少出血进一步加重的风险。

降压目标

推荐强化降压治疗，当收缩压150~220 mmHg时，无明显禁忌证的情况下，快速降至140 mmHg是安全有效的。但现行指南建议当收缩压＞180 mmHg时给予降压治疗，维持在130~180 mmHg是恰当的。

推荐药物

拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，可联合甘露醇进行脱水治疗。

高血压脑病

高血压脑病的降压策略是控制性降压，避免血压下降过快导致脑灌注不足。

降压目标

应立即降压，血压控制在130/80 mmHg以下，但应维持舒张压>60 mmHg。

推荐药物

拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可以联合使用脱水降颅压药物甘露醇、利尿剂等。

主动脉夹层

主动脉夹层治疗的关键是快速降低血压和控制心率，原则上在不影响重要脏器灌注的情况下快速把血压和心率降至尽可能低的水平。

降压目标

目标收缩压至少＜120 mmHg，心率50~60次/分。

推荐药物

首选β受体阻滞剂，并联合硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等药物将血压和心率控制到目标水平。

恶性高血压

恶性高血压可同时存在急性肾衰竭和（或）血栓性微血管病，降压速度不宜过快。

降压目标

可在数小时内降低平均动脉压20%~25%，病情稳定后再逐渐降至正常。

推荐药物

拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。

嗜铬细胞瘤危象

降压目标

嗜铬细胞瘤术前24小时将血压降至＜160/90 mmHg。

推荐药物

首选α受体阻滞剂，如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普钠、尼卡地平。

蛛网膜下腔出血

降压目标

一般建议血压维持在基础血压以上20%，动脉瘤手术后收缩压可以维持在140~160 mmHg。

推荐药物

尼卡地平、乌拉地尔、尼莫地平。

子痫前期和子痫

对于重度先兆子痫或子痫，静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。

降压目标

推荐静脉应用降压药物控制血压＜160/110 mmHg，当存在脏器功能损伤时血压控制在＜140/90 mmHg，但要避免降压过快影响胎儿供血。

推荐药物

尼卡地平、拉贝洛尔、肼屈嗪、硫酸镁、乌拉地尔。硝普钠可致胎儿氰化物中毒，不能应用。

表2. 部分静脉降压药物的使用方法、起效及持续时间、常见副反应

来源：中国医学论坛报今日循环，转载请联系授权

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