从左到右刘天宇（研究生）、周璐、王邦茂主任、王玉明

天津医科大学总医院消化内科 王邦茂、王玉明、周璐、刘天宇、王欣、王彬前线报道

美国消化疾病周（DDW）由美国肝病研究学会（AASLD）、美国胃肠病学会（AGA）、美国胃肠内窥镜学会（ASGE）和消化道外科学会（SSAT）联合主办，被认为是世界上最大和最负盛名的消化系统疾病专业会议。2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美国华盛顿会议中心举行，吸引了约15000名来自世界各地杰出的医师和学者参会，本次会议展示了 5000 多篇摘要和数百场关于消化系统疾病研究、医疗和技术方面的讲座，其中功能性胃肠病是目前消化系统的研究热点，本文将为大家带来相关深入研究报道。

1.FGID发病机制：乳糖、果糖后胃肠道转运效果不同、微生物代谢功能不同

来自瑞士的Clive教授和丹麦的Aalborg大学医院的Asbjorn教授等人联合进行的研究，通过比较FGID患者摄入果糖和乳糖后产生的症状和呼出气体的差异发现，果糖和乳糖微生物代谢的时间和程度明显不同，这些数据表明摄入乳糖、果糖后胃肠道转运效果不同，以及微生物代谢功能不同。

功能性胃肠病（FGID）是一组功能性胃肠道疾病，是生理、精神心理和社会因素相互作用而产生的消化系统疾病。FODMAP是指易发酵的短链碳水化合物，主要包括寡糖、双糖、单糖和多元醇，不包括大部分多糖，如淀粉和纤维素。 低FODMAP饮食就是低发酵、低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮食，低FODMAP饮食可能通过多种途径改善肠易激综合征（ＩＢＳ）患者症状，主要包括减少小肠液体分泌以及结肠气体产生等。并且FODMAP饮食被认为是其中影响IBS症状最为重要的一部分。

这项研究共2042例FGID患者参与果糖和乳糖试验，所有患者均符合罗马（Rome）Ⅲ的标准。首先评估患者摄入糖5小时后氢和甲烷气体浓度，诱发的胃肠道症状，中枢神经系统症状和肌肉骨骼症状等。其次比较摄入糖后，吸收不良患者（血浆中氢浓度>20 ppm或甲烷浓度<10 ppm）和不耐受患者（症状指数高于基线的2倍，最大得分为16）的症状和气体时间分布。通过对比症状和气体时间分布，并分析这些症状的严重程度及其与呼吸气体的关联。

摄入糖后11种症状显示随时间推移有明显的动态变化，这些都与胃肠道和中枢神经系统症状有关，分别是腹胀、肠鸣音、胃肠气胀、腹痛、恶心、头痛、劳累、腹泻、反酸等。Treelet变换分析确定了两种不同的胃肠道（GI）和中枢神经系统（CNS）症状群，GI和CNS症状群的结果在果糖试验和乳糖试验中是相同的，除了只有乳糖试验的胃肠道症状包括腹泻（图1）。果糖和乳糖与胃肠道和中枢神经系统症状的严重性密切相关（均P＜0.0001）。但胃肠道症状仅与氢气和甲烷气体的产生有关（均P＜0.0001）。

果糖不耐受、乳糖不耐受和重叠果糖与乳糖不耐受分别出现在52%、51%和32%的患者中。果糖吸收不良、乳糖吸收不良和果糖与乳糖吸收不良患病率分别为55%、50%和16%。在果糖和乳糖试验中，除反酸和气体浓度外，所有症状的时间分布均有明显的差异（P均＜0.0001）。乳糖较果糖相比，GI和CNS症状的开始以及氢和甲烷气体浓度的峰值明显延迟，而且症状持续时间略长（图2）。

由于胃肠道和中枢神经系统症状与糖的摄入显著相关，但只有胃肠道症状与呼吸气体浓度有关，所以可能存在与微生物代谢相关的机制。FGID个体糖的差异产生的不同症状可能具有临床意义，这需要深入研究，并且为FGID机制的研究提供了一条新的思路。

图1

图2

2. FGID与睡眠障碍和心理压力之间的关系复杂

脑-肠轴和肠-脑轴可能同时独立存在

一项澳大利亚Newcastle大学的Natasha教授和Macquarie大学的Michael教授等多位教授的联合研究发现，FGID与睡眠障碍和心理压力之间关系复杂，但脑-肠轴和肠-脑轴可能同时独立存在。今后的研究可以围绕这些因素之间的内在关系展开。

睡眠障碍和心理压力是FGID常见的症状。然而很少有数据证明这些内在关系的确切性质。该研究便探讨了三者之间的关系，并提出3种疾病途径模型：a）睡眠障碍导致心理压力增加，进一步促进FGID的形成，b）FGID导致睡眠障碍，睡眠障碍又加重心理压力。c）心理压力导致FGID，FGID进一步影响睡眠质量。

该研究随机从澳大利亚抽取3542个人参与这项研究（平均年龄57.9岁，其中男性占42.7%），通过医学结局研究（MOS）睡眠量表修订6项版本从睡眠充足、睡眠中的呼吸问题、睡眠起始问题、睡眠维持问题、嗜睡状态和睡眠问题指数等方面评估睡眠质量，Kessler 6量表来评估心理压力的大小，并采用一种以前的结构方程模型（SEM）来探讨三者假设的关系。

结果显示，人群中，分别有13.4％，16.9％的人符合Rome Ⅳ的IBS和功能性消化不良（FD）标准。SEM显示三种假设的模型都是有意义的。例如，有睡眠障碍的人会加重心理压力，这一部分人进一步成了FGID患者（CMIN1=133，P<0.0001）；同样地，心理压力与FGID的患者数有关，FGID的患者与睡眠障碍明显相关（CMIN1）=756.6，P<0.0001）。最后的这个模型最适合这个数据，而且拥有最低的AIC指数：53971.3――FGID与睡眠障碍明显相关，并且睡眠障碍反过来导致心理压力增加（CMIN1）=86.7，P<0.0001）。

3.成人FGID大便失控与心理障碍无关，主要与IBS和FD有关

大便失控是FGID患者的常见症状，一项来自法国Avicenne医院的Michel、Bakhtiar等多位教授的研究发现，成人FGID大便失控与心理障碍无关，主要与IBS和FD有关。

这项研究包括1454例门诊患者（71%名女性）。他们填写了罗马III问卷，Beck抑郁量表，以及状态和特质焦虑问卷，以及评估便秘，腹泻，腹胀和腹痛Likert量表。

结果表明，123例（8.5%）大便失控的患者的食管、胃十二指肠和腹部疼痛的频率与大便未失控的患者相似，并且性别差异无统计学意义。相反，大便失控的患者患IBS、腹泻型肠易激综合征（IBS-D）、混合型肠易激综合征（M-IBS）、功能性腹泻、功能性便秘和肛门提肌综合征的患病率较高，评估便秘，腹泻，腹胀和腹痛利克特量表分数较高。Logistic回归分析显示，大便失控患者患IBS（P＝0.019；OR＝1.958），功能性腹泻（P＝0.040；OR＝1.901）的几率增加和Likert量表腹泻评分更高（P＜0.001；OR＝1.215）。

4.痛性FGID患者条件疼痛调制（CPM）明显降低，或反映其异常的脑肠轴

疼痛是FGID的一个主要症状，然而这种疼痛的病理生理学在FGID仍然知之甚少。假定在脑肠轴的任何点的异常都参与了症状的发生和维持。了解这些因素可能与有效的和有针对性的治疗的发展相关。假设脑肠轴是一种条件疼痛调制（CPM）模型。CPM是一种允许通过“抑制疼痛”来抑制疼痛的延髓反射。例如，常诱发的CPM是通过在身体的一部分上施加疼痛的冷刺激来实现的，同时在远距离位置测试疼痛阈值。先前的研究表明，CPM通常在慢性疼痛状态中普遍减少。

来自英国Mary女王大学的Ahmed，Qasim，Adam等教授、丹麦的Aarhus大学的Kathrine教授和德国的Heidelberg大学的Maximilian教授等人的一项联合系统回顾和meta分析研究发现，健康受试者相比，痛性FGID患者的条件疼痛调制（CPM）明显降低，这表明这些患者抑制疼痛的能力下降。这些发现可能反映了异常的脑肠轴，并且有助于研究痛性FGID患者的亚型的机制，并且需要深入研究CPM作为FGID异常的脑肠轴的生物标志物的重要性。

5.功能性消化不良（FD）和肠易激综合征（IBS）的治疗现状及疗效的总结

IBS为一种与胃肠功能改变有关，以慢性或复发性腹痛、腹泻、排便习惯和大便性状异常为主要症状而又缺乏胃肠道结构或生化异常的综合征，常与胃肠道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病（GERD）和FD同时存在。然而共存的胃肠道症状和IBS-FD的共患患病率及相关因素仍然不清楚。

来自俄罗斯的GMS医院和PFU的Sergey教授的一项研究，提供了上FGID合并IBS的详细重叠谱，发现混合性IBS也是FD-IBS的一个很常见的因素。这项研究用8周的时间记录STW5在FD-IBS患者中的疗效，不同的胃肠道活性成分的提取物的混合物似乎对是FGID的治疗有效，比如FD、IBS、和FD-IBS。

研究纳入953例患者（对照组254例，FD组210例，IBS组256例，有215例符合FD和IBS的标准），FGID的诊断标准基于Rome IV，共有681例患者接受3x20滴/天的STW5治疗方案，于每周的第0、2、4天对受试者进行评估，共治疗8周。疗效的评估主要通过胃肠道症状评分（GIS）和视觉模拟评分（VAS）的变化。

结果表明，FD-IBS的患者较IBS和/或FD有更严重的症状（例如腹胀，恶心，呕吐，便秘，大便不成形，排便不尽感）和更高的抑郁评分。而且FD-IBS的单态、恶心，腹胀，大便不尽感是比IBS更常见的因素。相反，FD-IBS组与年龄，抑郁，腹胀，餐后不适综合征等呈现的正相关性高于FD组。而且餐后充盈（37.6％），嗳气（29.7％），反酸（25.6％）是IBS患者3种最常见的上腹症状。治疗期间患者的GIS和VAS有所提高：STW5治疗方案在第30天提高了6.7分，到第60天提高了7.8分，而且这种药物在各个组别里均有良好的耐受性和安全性。 

6 FD患者在休息和应对不同类型的压力源时，动交感-迷走神经平衡受损

来自美国Mrtin大学医院的Peter教授和Comenius大学的Ingrid教授等人的研究显示，功能性消化不良（FD）患者在休息和应对不同类型的压力源时，动交感-迷走神经平衡受损。迷走神经功能在基线时降低，不受应激的影响，而在应激状态下交感神经的反应增强。这些发现支持了机体处于应激状态时改变自主调节的假设，这可能是一种FD症状加重的机制。进一步深入对应激源的全面评估，将有助于更好地了解自主功能失调在功能性胃肠病中的作用。该研究纳入10名确诊为FD的患者和11名年龄和性别相匹配的健康对照者，所有患者均根据罗马IV标准诊断为FGID。使用Fim MIDI（FMS，荷兰）在休息期间和两个不同的应激源——心算试验和冷加压试验（前臂在1-3OC水浴中冷却5分钟）中连续记录血压和心率。在这项研究中，同时采用了其他几个参数来评估机体的应激反应：1）反映血压变化的压力反射敏感性（BRS，由自发心率变异性和血压变异性计算），反映了血压变化引起迷走神经介导的心率调节，2）收缩频率的低频带频谱功率（LF-SBP）反映了交感神经通路，3）收缩压和舒张压，4）平均心率。

研究发现，FD患者的BRS（反映迷走神经功能）与对照组静息、心算试验、冷加压试验相比显著降低（50%）（所有比较P＜0.01）。与对照组相比，FD患者的LF-SBP（反映交感神经功能）在基线时是正常的，但在心算试验和冷加压试验中FD显著增加（P＜0.05，P＜0.01）。而收缩压、舒张压和心率无明显差异。

7.出口功能障碍在严重功能性腹胀患者中普遍存在

腹胀是FGID常见的症状。最近的研究表明肠气态含量降低作为功能性腹胀的相关病因。然而，这些患者排便形状的数据并不完善。来自意大利胃肠研究所的Paola教授和Verona大学的Giuseppe教授等人的前瞻性多中心试验表明，改善的饮食对大约30%的重度腹胀患者有所改善。对于饮食建议无效的患者，出口功能障碍（outlet dysfunction）是普遍存在的，并与腹胀感觉有关，这支持了生物反馈改善排便的潜在作用。

该研究对76名意大利严重腹胀为主要症状的患者（VAS评分＞24 ）进行测试，包括6例IBS -D、6例IBS-M、30例IBS-C、9例IBS-U、6例功能性便秘、3例功能性消化不良和16例功能性腹胀，均符合罗马III标准。所有患者均接受两周的良好饮食建议。在标准化部位的腹部周围用于测量腹围。在入院期间，患者完成每日记录，包括腹胀评分（100 mm VAS），布里斯托尔粪便形状和粪便频率，餐后两小时测量腹围。并在随访中，所有患者填写问卷——Likert量表和进一步的腹胀100-VAS——对腹胀缓解的主观描述。在试验结束后腹胀没有缓解的患者，需要进行标准的球囊驱逐试验（BET，16F弗莱伊导管），根据气球是否能在2分钟内撤离得分为成功或失败。

在这项研究中，76例患者均顺利完成试验，腹胀主观缓解与腹胀VAS评分及腹围变化呈显著负相关（皮尔森r＝53，52，P＜0.001）。76例患者中有53人腹胀无缓解或加重；在这53人中，68%患者BET试验结果是失败的。回归分析显示，BET（作为因变量）与腹胀严重程度明显相关（P＜0.001），而BET与腹围变化、诊断FGID无明显关系。

点评：

现代生活节奏越来越快，人们的精神、心理压力越来越大，FGID患病率也在逐年升高，FGID是一种身心疾病，严重影响患者的生活质量，有必要进一步探索FGID复杂的病因及发病机制。本次DDW会议关于FGID的研究机制的探讨、睡眠障碍及心理压力与FGID间的关系的研究、功能性消化不良机制的深入了解、功能性腹胀患者的出口功能障碍等的研究不仅完善了FGID病因、发病机制，而且为未来的研究方向提供了新的思路。值得注意的是，心理因素对于FGID的发病有着重要的作用，促进心理健康进而防治FGID的发生发展也是未来需要关注的重点。