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一文掌握结核性脑膜炎的诊断和治疗 | 今日技能

2021-04-09作者：论坛报小塔资讯

感染非原创

在世界范围内，结核病(TB)仍然是导致发病和死亡的最重要的传染病。目前，全世界约有三分之一的人口通过结核分枝杆菌感染了结核病。免疫抑制状态的患者更有可能感染肺外结核。在肺外结核中，结核性脑膜炎（TBM）显示出最高的死亡率。

发病机制

结核性脑膜炎的发病机制是原发感染或后期结核再激活后出现菌血症，通过血流将结核分枝杆菌播撒到身体的其他器官，在脑、脑膜或邻近骨中形成分散的结核灶(结核结节)。室管膜下偶然形成结核结节并进展和破裂进入蛛网膜下隙，会引起强烈的炎症反应，最终导致脑膜炎。宿主炎症反应包括结核性、稠密的凝胶渗出物(红细胞、单核细胞、中性粒细胞和杆菌)和血管炎(包括大脑中动脉的分支、椎基底动脉系统和Willis环的血管)。这些过程会产生粘连引起闭塞性血管炎(颈内动脉、大脑中动脉)和脑炎，导致不可逆性神经功能损伤，无论是梗死还是渗出液的压迫，都可能会使脑脊液流动受阻，导致脑积水。

临床表现：

TBM有三个不同的临床阶段，即前驱期、脑膜炎期和麻痹期。前驱期持续1~3周，以不适、倦怠、头痛、低热及人格改变的隐匿起病为特征。脑膜炎期，患者会出现更明显的神经系统症状，包括恶心、呕吐、头痛、嗜睡、神志不清和颅神经麻痹。麻痹期随着疾病加速进展而出现，患者可能恶化为昏迷、癫痫，甚至可能瘫痪。

除了上述典型的表现外，TBM在一些患者中也可以不典型的出现，使诊断和治疗复杂化。例如：在一段时间内表现为缓慢发展的痴呆症，类似阿尔茨海默氏症，其特征是个性改变，社交退缩，记忆缺陷，以及执行功能受损。在少数情况下，患者可能呈现脑炎病程，表现为昏睡、昏迷和惊厥。

诊断

1）脑脊液：TBM的脑脊液会显示白细胞增多，蛋白升高，糖类降低，最初的表现以中性粒细胞为主，而慢性则以淋巴细胞为主。

2）脑脊液抗酸涂片及培养：脑脊液抗酸涂片的敏感性很低，但是增加脑脊液量可以将灵敏度提高到85%以上，虽然培养可能需要几周时间，但仍应进行以确定该生物体的药物敏感性。

3）核酸简化测试：Xpert MTB/RIF对儿童的敏感性和特异性分别为39%和100%。

4） MRI：TBM的诊断可以通过神经影像学TB脑膜炎的分类神经放射学特征来支持，如基底脑膜强化和脑积水。

治疗：

1）一线用药：传统的抗结核治疗包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗2个月，再用利福平、异烟肼治疗10个月。异烟肼被认为是一线药物中最关键的，因为它具有脑脊液穿透性和高杀菌活性。吡嗪酰胺具有良好的脑脊液渗透性，是减少药物敏感性结核病总治疗量的关键药物。因此，如果吡嗪酰胺不能耐受，TBM的疗程应该延长到总共18个月。

2）二线用药：皮质类固醇具有抗炎作用，主要用于免疫抑制。新一代氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星和莫西沙星，对大多数结核分枝杆菌菌株都有很强的活性，具有良好的脑脊液穿透性和安全性，在标准方案中加入氟喹诺酮可增强抗结核效果。沙利度胺降低肿瘤坏死因子-α，一种激活巨噬细胞形成干酪性肉芽肿的细胞因子，可降低患者死亡率。沙利度胺具有严重的致畸性，会导致新生儿肢体缺陷。因此，女性患者应在沙利度胺疗程前进行筛查，以便采取预防措施。贝达奎林是一种抑制分枝杆菌ATP合成酶的质子泵的药物，该酶负责结核分枝杆菌的能量生成。结核分枝杆菌感染后出现抗利尿激素不当综合征(SIADH)的患者应限制液体，并服用呋塞米和地塞米松等药物。

3）结核引起的脑积水应进行手术治疗，如分流术以降低压力。

4）免疫辅助治疗有望改善难治性分枝杆菌感染的临床控制效果。

以标准方式治疗所有病例可能是潜在的致命的，因此，在开始治疗之前应该获得完整的病史。

作者：江苏省人民医院感染病科沈泳利

文章首发自江苏省人民医院感染病科

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