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漳州市医院 林娟
【病史】
基本情况： 刘X，男，54岁，银行职工
入院时间：2017-10-19 15:18
主诉：反复劳力性胸闷2月余。
现病史：
2月余前始出现无胸闷，位于胸骨后，约巴掌大小，呈胸部闷胀感，无压榨性疼痛、濒死感，无向他处放射，多于快步行走20余米或爬楼梯时出现，休息后可缓解，无伴胸痛、大汗淋漓，无心悸、气促，无黑朦、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，初未重视，症状反复发作。
既往史：有2型糖尿病；原发性高血压2级（很高危组）；头颈动脉硬化并左侧大脑中动脉、左颈内动脉终末段重度狭窄、右侧大脑中动脉闭塞；右下肢动脉粥样硬化并斑块形成；左侧桥脑梗塞后出血治疗后；老年性瓣膜退行性病变；脂肪肝可能等病史。
个人史和家族史：有吸烟史30余年，约1-2包/日，无酗酒、饮浓茶等不良嗜好。否认家族中有“高血压、糖尿病、支气管哮喘、肾脏疾病”等病史及类似病史者。
【入院时情况及体格检查】
体温：36.4℃
血压：164/98mmHg
脉搏：84次/分
心率：84次/分
肺部体征：双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏体征：心前区无隆起，心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。
心功能分级： √NYHA分级 □Killip分级 分级： Ⅲ级
其他阳性体征：无
【生化检查】
【其他辅助检查】
1.心电图检查
2. 心脏超声： EF值44.43%
【诊断分析】
1、冠状动脉性心脏病：劳力型心绞痛，劳力型心绞痛，冠脉三支病变（LAD及LCX中-重度狭窄，RCA中度狭窄），心律失常：频发室性早搏，慢性心力衰竭、心功能III级；
2、2型糖尿病；
3、原发性高血压2级（很高危组）；
4、头颈动脉硬化并左侧大脑中动脉、左颈内动脉终末段重度狭窄、右侧大脑中动脉闭塞；
5、右下肢动脉粥样硬化并斑块形成；
6、高甘油三酯血症；
7、高尿酸血症；
8、左侧桥脑梗塞后出血治疗后
【治疗方案】
治疗计划（需要引用指南或者文献为此治疗计划作为证据）：
1、二级护理；
2、适当卧床休息；
3、控制输液速度及输液量；
4、冠心病二级预防，控制及监测血压、血糖。
【病情进展】
【调整治疗方案】
【治疗后一般情况及辅助检查】
【后续治疗方案】
出院后继续上述方案规则冠心病二级预防治疗，监测心率波动于56-62次/分，血压波动于118-124/68-74mmHg，患者胸闷无加剧，出院2周后复查肝肾功、BNP无异常。
【诊断及治疗方案解析】
相对年轻的冠心病患者（年龄<60岁）如血压、心率允许初始应用β受体阻滞剂即可从“美托洛尔缓释片47.5mg qd“开始，短期内即可加量，加量过程中注意监测心率、血压及心衰是否加重，病情允许的情况下尽快在短时间内达到目标剂量或目标心率（55-60次/分），可为行冠脉CTA（无创性检查）初步了解冠脉病变情况提供条件（检查要求心率控制于60次/分以下），而且可以较好的延缓甚至逆转心室肌重构，减少心肌氧耗、提升左心射血分数抗心衰，并协同其他药物平稳控制血压，最终减少心血管事件发生（如：心源性猝死、心肌梗死等）。
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