举一个比较极端的例子，几年前一位糖尿病患者在多家医院因为血糖控制不佳，胰岛素用量越来越大，到门诊就诊时胰岛素每天的剂量已经用到了近200个单位，但血糖依然控制不佳。

对于这样的患者，临床上到底该如何处理？我结合自己的临床经验，提几点建议供参考，有不同意见或有其他建议的同道也可以在后面留言，大家一起讨论。

1. 在调整降糖方案前一定要了解患者的胰岛功能到底是以胰岛素抵抗为主、还是以胰岛素分泌缺陷为主。

临床上比较简单的评估胰岛功能的方法是检测患者以下三个时间点血清胰岛素和血清C肽的水平：空腹胰岛素和C肽，餐后半小时胰岛素和C肽，餐后2小时胰岛素和C肽。

如果患者不能检测这三个时间点的胰岛素和C肽，则至少检测空腹胰岛素和空腹C肽，加另外一次餐后胰岛素和C肽，不建议仅仅检测空腹胰岛素和C肽，因为无法评估患者进餐后的胰岛分泌情况。

2. 部分基层医院可能无法检测血清胰岛素和C肽水平，怎么办？

这确实是一个比较棘手的问题，基层医院的医生经常会遇到。如果确实出现这种情况，有两个比较简单的方法可以大概评估一下患者是否存在胰岛素抵抗：

一是根据患者是否超重或肥胖来判断。超重或肥胖的糖尿病患者往往以胰岛素抵抗为主，相反，体型偏瘦的患者往往以胰岛分泌不足为主。

二是根据患者每天胰岛素的用量来判断。一个正常人如果胰岛功能彻底丧失，一般每天需要48U的胰岛素就可以维持血糖在正常范围内。所以，如果一个糖尿病患者每天胰岛素的用量超过48U的话，一般提示存在胰岛素抵抗。

3. 降糖方案需要根据患者的胰岛功能做相应的调整

胰岛分泌不足的患者必须以胰岛素治疗为主，而胰岛素抵抗为主的患者一定要减少胰岛素的用量，同时增加针对胰岛素抵抗的药物。

4.  不刺激胰岛素分泌或对胰岛素抵抗有一定作用的药物都可以用于胰岛素用量越来越大的糖尿病患者

这些药物包括：二甲双胍、糖苷酶抑制剂糖如阿卡波糖、DPP-4抑制剂如西格列汀、GLP-1受体激动剂如利拉鲁肽、SGLT-2抑制剂如达格列净、胰岛素增敏剂如吡格列酮。

5. 空腹血糖比较高的患者怎么办？

对空腹血糖比较高的患者，可以考虑白天使用二甲双胍、利拉鲁肽等不刺激胰岛素分泌或对胰岛素抵抗有一定作用的药物，睡前注射一次长效胰岛素。血糖稳定后，部分糖尿病患者睡前长效胰岛素也可以停用。

6. 严重肝肾功能不全的糖尿病患者怎么办？

临床上经常遇到严重肝肾功能不全的糖尿病患者，胰岛素用量很大但血糖控制较差，对这类患者也必须在使用胰岛素的基础上加用不刺激胰岛素分泌或对胰岛素抵抗有一定作用的药物，否则血糖很难控制。

因为存在肝肾功能不全，所以选择药物需谨慎。一般而言，严重肝功能不全的患者可以使用的药物包括DPP-4抑制剂利格列汀和GLP-1受体激动剂利司那肽。严重肾功能不全但未到终末期的患者可以使用的药物包括利格列汀和GLP-1受体激动剂利拉鲁肽。

针对严重肝肾功能不全的糖尿病患者，在使用胰岛素的基础上，加用GLP-1受体激动剂，往往会取得意想不到的效果。

7. 胰岛功能差的糖尿病患者也会存在胰岛素抵抗

另外需要提醒的是，即使胰岛功能差的糖尿病患者也会存在胰岛素抵抗，因此血糖往往波动较大，对这类患者也需要在胰岛素治疗的基础上加用不影响胰岛分泌的药物，目前可以使用的药物主要是二甲双胍和α糖苷酶抑制剂如阿卡波糖等。胰岛素和口服药物联合使用后，血糖波动往往减轻，血糖控制的会更加理想。

来源：糖甲大院