本期编委：宋立志  李建林

作者：宋儒亮  官健 李建林  罗斌  李立  宋立志 许文滔  周攸 甘翌晓

案情简介

一审各方意见

被告在其诊疗上存在过错，给李某之子任甲身体损害的后果，过错包括但不限于：1、采取不恰当的困难的阴道助产方式，导致李某及胎儿出现严重损伤，令胎儿失去最佳娩出方式最佳娩出胎儿的时机；2、在施行产钳助产手术时操作失误，导致胎儿软组织损伤，颜面损伤，存在过错；3、手术准备不足等问题，依法应承担赔偿责任，因此，提出如下诉讼请求：

1、请求B市C区人民医院向任甲、任某、李某赔偿476594元；2、请求法院判令B市C区人民医院承担本案的诉讼费。

B市C区人民医院认为其医疗行为不存在过错，手术前已经向原告进行了风险说明告知，患方坚持顺产，后果应由患方自行承担。请求依法驳回原告的全部诉讼请求。

经被告申请，一审法院于2016年12月9日委托乙司法鉴定所对B市C区人民医院在李某住院分娩过程中的医疗行为是否存在医疗过错，诊疗行为与李某之子任甲身体损害之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。该鉴定所于2017年3月27日以某[2017]医鉴字第54号鉴定意见书，鉴定为B市C区人民医院在李某住院分娩过程中的医疗行为存在过错，其过错与李某之子任甲身体损害后果之间存在一定的因果关系，属主要因素，建议过错参与度以61%~70%为宜。

李某于2015年4月7日20时45分入院B市C区人民医院准备生育小孩，当天21时B市C区人民医院开始记录。入院诊断：1、巨大儿？2、孕1产0孕39＋6周LOA单活胎临产，3脐带绕颈一周。

2015年4月7日21时30分，B市C区人民医院的医生告知了李某、任某阴道试产的风险较大，阴道试产有可能出现产程异常，肩难产，胎儿窘迫，新生儿产伤，产道裂伤等风险。任某明白病情，要求阴道试产。B市C区人民医院建议剖宫产。

手术前情况：产妇一般情况良好，宫口开全，羊水Ⅱ度粪染，胎头S＋3，LOA位，产瘤4cm*4cm,宫缩25秒/3分，胎心85~120次/分。

2015年4月8日9时50分至8日10时20分进行手术，小孩任甲出生后，诊断为：1、新生儿重度窒息；2、新生儿休克；3、缺氧缺血性脑病（重度）；4、新生儿胎粪吸入综合征；5、内环境紊乱；6、颅内出血；7、巨大儿；8、颜面软组织损害；9、心肌损害等。为此，任甲发育迟缓，需要持续治疗。

任甲持续康复治疗情况如下：

1、2015年4月8日至2015年6月25日在B市C区人民医院治疗，共产生医疗费59824.12元。

2、2016年4月13日至2017年2月25日某妇幼保健医院治疗，共产生医疗费61095.46元。

3、从2015年5月7日至2016年9月20日在B市妇女儿童医院治疗，共产生医疗费43976.89元。

4、从2016年9月13日至2017年3月1日在B市中西医结合医院治疗，共产生医疗费618.2元。

5、2015年10月29日至2017年3月27日在某社区医院门诊，共产生医疗费2157.8元，未提供病历，且部分票据未盖章。

6、博爱医院产生医疗费50元。

7、佛山市声语矫正中心，产生医疗费5600元。

8、2017年4月6日至6月24日在某甲医院，产生医疗费10818.35元。

9、2017年4月6日在B市儿童医院，产生医疗费8840.71元，未提供票据佐证。

10、2017年6月26日至7月2日在某医科大学附属第二医院住院，产生医疗费3267.2元。

11、2017年4月17日至6月13日某康复医院门诊产生医疗费16560.2元。

任甲共住院158天。

2015年12月17日，李某委托甲司法鉴定中心对B市C区人民医院对患者李某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与任甲损害后果是否存在因果关系及过错参与度为多少进行了鉴定，该鉴定中心于2016年4月18日以某司鉴16010510200387号鉴定意见书，鉴定为B市C区人民医院对患者李某的诊疗行为中存在过错，与任甲的损害后果存在因果关系，是导致任甲的损害后果的主要因素，参与度以70%为宜。

一审法院依法对上述鉴定意见进行质证，但B市C区人民医院仍对鉴定意见不服，认为造成任甲脑瘫的原因有很多，包括宫内感染、产伤、遗传代谢性疾病和其他自身先天性疾病等因素，同时认为李某在怀孕期间于2015年1月22日曾因下腹坠痛十余天以先兆早产在外院进行保胎治疗25天，鉴定意见书忽略了临床医学的复杂性和高风险性以及以上的相关因素，未对脑瘫的形成原因进行客观分析并进行一一排除，主观片面得出医疗行为是造成患儿脑瘫的主要因素的鉴定结论缺乏明确依据，故申请重新鉴定。

本案为医疗损害责任纠纷，一审法院对B市C区人民医院在李某住院分娩过程中的医疗行为是否存在医疗过错，诊疗行为与李某之子任甲身体损害之间是否存在因果关系及过错参与度进行了鉴定，乙司法鉴定所的鉴定意见书分析合理合法，一审法院予以确认。对于参与度一审法院确定为B市C区人民医院承担65%，李某承担35%。对B市C区人民医院再次申请重新鉴定的请求，依据不足，一审法院不予采纳。

任甲的各项损失应依法合理凭据计算如下：

1、医疗费，凭据计算为201810元，一审法院予以确认。

2、住院伙食补助15800元（158天×100元/天）。

3、交通费，酌定10000元（即2015年4月30日暂计至2017年4月30日）。

4、护理费，按通常标准计算住院158天为12640元（80元/天×158天）。

5、营养费，酌定10000元。

6、租屋损失费3884元，任甲认为小孩需到某区进行后续康复治疗，每天需排队及做很多的项目故在旁边租赁小屋，提供租赁合同、结算说明、租赁收据、物业管理费发票佐证，一审法院予以支持。

7、司法鉴定费13600元（甲司法鉴定中心），一审法院予以支持。

以上合计267734元，该款由B市C区人民医院赔偿65%即174027元。

依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条、第四条第（八）项的规定，作出判决：

一、B市C区人民医院B市C区人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向任甲、任某、李某赔偿174027元。二、驳回任甲、任某、李某的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、一审案件受理费9505元，由B市C区人民医院负担2900元，任甲、任某、李某负担6605元。

一审判决后，任甲、李某、任某不服，提起上诉。

二审各方意见

上诉请求：1.请求原判第一项请求，B市C区人民医院向任甲、任某、李某赔偿476594元；2.请求法院判令B市C区人民医院承担本案的诉讼费。

事实与理由：

一、一审法院认定B市C区人民医院的过错参与度为65%，上诉人认为B市C区人民医院的过错参与度应为80%。

(1)B市C区人民医院严重违反告知、说明义务。分娩前，B市C区人民医院就应当根据胎儿是巨大儿、脐带绕颈、母体相对矮小等具有一定剖宫产手术指征的情况告知李某及家属，更重要的是B市C区人民医院应当告知李某发生肩难产的严重后果可能是导致胎儿窒息、颅内出血、神经损伤，甚至死亡，而且根据胎儿体重的情况和母体的情况，肩难产的发生率达到了12%，所以，若李某和家属能清晰知道如此严重风险，肯定不会有丝毫的想法要尝试阴道试产而冒险，那么，胎儿就会剖腹生产，不会发生今天的悲剧。正因为B市C区人民医院没有明确告知“肩难产”的情况和风险，所以，李某才无知地称“先尝试一下顺产”。而且，病案资料中的“风险告知书”事项内容是B市C区人民医院手写补充填写的。由此表明，B市C区人民医院的正确履行了告知说明义务与否，直接影响了李某作出不同的选择，而且该不同选择所产生的后果与实际发生的后果之间，存在重大差距，因此，B市C区人民医院违反该义务应承担全部的民事责任。

(2)B市C区人民医院对医疗病例资料缺失，且无有效解释说明，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16、17条的规定，应当承担相应不利的诉讼后果。本案中，首先，B市C区人民医院遗失或故意不提供李某的产检资料（有医务人员录音证据证实），导致无法判断医方对李某的孕期检查是否规范、完善，从而无法判断医方对李某的产前准备工作是否规范合法，存在过错。其次，B市C区人民医院缺失2015年4月8日7：00-9：48的胎监数据，导致无法判断该期间胎儿窘迫程度，存在过错。

(3)B市C区人民医院严重违反注意义务，令胎儿处于极度危险的状态但未被及时发现，导致出现胎儿窘迫。在第一产程时已经出现产程过缓，宫缩乏力的情况下，未及时监测处理，找出原因及采取有效措施，继续要求李某艰难地阴道试产，增加了胎儿宫内窒息的风险。

(4)B市C区人民医院采取不恰当的困难的阴道助产方式，导致李某及胎儿出现严重损伤，令胎儿失去最佳娩出方式最佳娩出胎儿的时机。

(5)B市C区人民医院在施行产钳助产手术时操作失误，导致胎儿软组织损伤，颜面损伤，存在过错。

(6)B市C区人民医院对B市C区人民医院发生肩难产的评估及预防措施准备不到位。导致出观肩难产后，延长了胎头胎肩娩出的时间间隔，降低了胎儿存活率，导致胎儿娩出时出现濒死状态，重度窒息，存在过错。

(7)根据华生甲鉴定报告的分析，B市C区人民医院未能根据李某及胎儿的情况做出正确决策，而是顺从李某的意见，在分娩开始时采用阴道分娩方式，是医院分娩方式选择错误，存在过错。

上诉人在本案中不存在过错。本案损害结果发生的关键原因根本不是在于开始时选择哪种分娩方式，而是分娩过程中是否能够认真的监测到位，是否能够及时正确地采取应对措施，以及有无做好预防的准备工作，把风险和危害结果的发生率降低。所以，退一步讲，即便在开始初选择的是顺产方式，但如果B市C区人民医院监测到位，处理得当，抢救及时，手术操作正确，及时采取终止妊娠的措施，那么，胎儿就不至于宫内窒息时间过长而导致今天的悲痛结果发生。所以，李某是否变更了产检医院，是否在分娩之初提出过尝试顺产的要求，都不是如今损害结果发生的原因和关键所在，至于胎儿自身因素，胎儿是否巨大儿，这是客观情况，况且胎儿一直无先天性疾病及遗传疾病，在胎检的情况都是健康的，所以，胎儿自身因素并不存在任何过错的理由和依据。因此，根据客观实际情况及证据均表明上诉人对损害结果的发生是不存在过错的。

二、一审法院认定的交通费、护理费的数额过低。

1、交通费：自任甲出生之后，就没有办法停止治疗、康复训练，需要辗转不同的医院进行治疗，两年的时间那么长，现在的物价那么高，只有1万元的交通费，这是非常的不合理的。

2、护理费：护理费是指受害人受到伤害后，由他人进行护理而支出的费用：应当是包括住院期间、康复期间、残疾期间的护理费。本案中，任甲重度脑瘫，造成结果极其严重，需要24小时进行护理，不论是否住院。但一审法院只计算住院期间的护理费不合理。任甲无法像其他小朋友一样，到现在都不会坐（两岁多了，其他小朋友早就已经会跑了），需要两个人才能够护理得了，应当计算两人。

B市C区人民医院答辩称：

1、对于专业问题，应该站在专业的角度考量和分析，而不是用生活常识去评判。上诉人对专业问题缺乏本质的认识，才会用生活上面的常识和想法去推测本案的争议的专业问题。

2、本案有两份鉴定，一份是任甲、任某、李某在诉讼之前做的鉴定，另一份是进行到诉讼程序后法院做的另一份。鉴定意见中，认为的B市C区人民医院存在的医疗过错是完全不同的，也就说明，即使是专业的鉴定机构对于本案的争议事实也有不同的看法。从这个事实看出，专业知识不能用生活常识去判定。

3、医院两次告知风险，但是任某、李某两次签名要求顺产，而且是夫妻签名的。

4、因为剖宫产会对人体产生伤害，所以我们尽可能自然分娩，也不能因为产妇原因随意剖宫产。

5、本案出现了肩难产，其实也就是一瞬间的事情，通过医护人员的努力，婴儿还是存活了，虽然存在一些伤害，我们也很遗憾。但因为是巨大儿肩难产，本身在医学上也是难度很大的事情，难道这样还要对医护人员责难吗？

一审认定的事实均有相关证据，本院予以确认。

关于本案造成任甲伤害的原因，一审法院依法委托乙司法鉴定所进行鉴定，乙司法鉴定所作出了B市C区人民医院存在医疗过错，诊疗行为与李某之子任甲身体损害之间存在因果关系及过错参与度为61%-70%的结论。分娩本来存在一定的风险，产妇身体状况及人、胎儿的发育情况等均对分娩后果有一定的影响。故一审法院根据鉴定结论，综合考虑各方因素，确定B市C区人民医院的参与度为65%，并无不当。关于交通费，任甲、任某、李某没有提交相应的票据，一审法院酌定10000元已属合理。至于护理费，由于任甲目前尚未进行伤残等级及护理依赖度鉴定，故一审法院仅对任甲住院期间的护理费进行处理可行，其余护理费用可另寻途径解决。

一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，任甲、任某、李某既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对事实的分析认定，即对任甲、任某、李某的上诉请求，不予支持。

综上所述，一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审受理费4915元，由上诉人任甲、任某、李某负担。

本判决为终审判决。