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作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
联合应用降压药是降压治疗的基本方法，为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要两种或两种以上的降压药联合使用。
哪些人群需要两种降压药联合使用？
通常2级以上高血压患者，或者高于目标血压20/10mmHg的高危人群需要两种降压药联合使用，如果血压高于140/90mmHg也可考虑小剂量联合降压药物治疗。如不能达标，可能需要3种甚至4种以上的降压药联用。
01
两种或两种以上的降压药联用，其作用机制应该有互补性，同时具有相加的降压作用，并可抵消相互的不良反应，以下五种用药方案是国内各指南推荐的联合用药方案，其优点介绍如下：
1
ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）+噻嗪类利尿剂
这种联合的优点是具有协同作用，同时，ACEI或ARB可致血钾轻微升高，而氢氯噻嗪可致血钾降低，两者联用可抵消相互的不良反应。
2
二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）+ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）
CCB具有直接扩张动脉，而ACEI或ARB既可扩张动脉，也可扩张静脉，两者合用具有协同作用。长期应用CCB可能有踝部水肿的不良反应，ACEI或ARB可抵消这种不良反应，另外，ACEI或ARB可降低交感神经活性，可减轻CCB导致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
3
二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）+β受体阻滞剂（如比索洛尔）
CCB有增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的减慢心率的作用。另外，CCB的外周扩张血管也可抵消β受体阻滞剂的外周缩血管作用。
4
二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）+噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂可减轻CCB可能导致踝部水肿的不良反应。
5
三种降压药联用以这种方案最为常见，即是：
ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），如还不能达标，可在原药基础上增加剂量，或者联用第四种药物如β受体阻滞剂（如美托洛尔）、保钾利尿剂(如螺内酯)、α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）、或中枢降压药（如可乐定）。
02
以下四种联合用药方案在某种情况下可以考虑（有条件推荐），但不作为首选或常规用药方案，其优缺点介绍如下：
1
利尿剂+β受体阻滞剂
其缺点是长期应用有令血糖升高的风险，糖脂代谢异常者不宜选择。
2
α受体阻滞剂+β受体阻滞剂
对于伴前列腺增生或心率加快的高血压较适合，但两者的降压力度相对较弱。
3
二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂(螺内酯)
螺内酯是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。
4
噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）与保钾利尿剂(螺内酯)
降压力度弱，一个排钾，一个保钾，可以相互抵消。
03
不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案有以下三种：
1
ACEI（普利类）+ARB（沙坦类）
这两类药物作用机制相似，联合使用可增加高血钾的风险，不推荐这种联合应用。
2
ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）+β受体阻滞剂
其实这种联合应用在临床很常见，对于高血压合并心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、或左心室肥厚者，或者是属于交感神经活性增高，高动力状态的高血压患者，两者联用是合适的。因为两者均可降低交感神经活性，可以协同改善心肌梗死、心肌梗死、慢性心力衰竭、左心室肥厚者的预后，并降低血压。但是对于单纯性高血压，不推荐这种联用，因为两者的降压机制部分重叠，其降压效果1+1小于2。
3
中枢降压药+β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可减弱中枢降压药的降压作用，并引起心动过缓。
来源：逸仙药学V
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