作者：首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科 刘洋  刘心娟 刘正新 郝建宇

病例介绍

主诉及病史

患者男性，49岁，因“间断黑便1个月”于2016年6月第1次就诊于我院。患者1个月前进食辛辣食物后排黑稀便2次，共约500 ml，伴心悸、乏力、大汗及短暂黑，无呕血、腹痛。于外院查血常规：血红蛋白55 g/L，血小板33×109/L；胃镜示胃底贲门部小弯侧一1.0 cm×1.0 cm的类圆形溃疡，表面被覆白苔，周围黏膜中度充血水肿，见黏膜集中及红晕，诊断为胃溃疡（A1期）、胃癌待除外，予抑酸、输红细胞、输注血小板等治疗后好转出院。患者既往特发性血小板减少性紫癜（ITP）病史6个月，激素治疗无效后改用环孢素并间断输血小板治疗。

入院后查血常规：血红蛋白100 g/L，血小板75×109/L。染色胃镜及放大内镜：E-G线不清，贲门可见直径约3 cm溃疡，中央不规则隆起（图1），靛胭脂不着色（图2），放大内镜可见血管紊乱（图3）。超声内镜：贲门黏膜增厚，回声稍强，局部有黏膜缺损，黏膜肌层完整，黏膜下层规则（图4）。

病理示：贲门小块胃黏膜呈慢性活动性炎，可见溃疡结构及肉芽组织形成（图5）。

贲门组织免疫组化：CK7、CK20、Villin（上皮+）、CD34（血管+）、Bcl-2、CD5、CD10（部分细胞+）、CD20、CD21（-），CD79a（个别细胞+），Ki67指数约10%。13C-呼气试验阳性。

临床诊断为上消化道出血、贲门溃疡、幽门螺杆菌（Hp）感染、ITP，予抑酸、补液治疗后患者好转出院。出院后予阿莫西林1000 mg bid、呋喃唑酮100 mg bid、奥美拉唑20 mg bid、枸橼酸铋钾220 mg bid服用2周根除Hp治疗，并继续环孢素治疗ITP。

2016年7月患者因“吞咽困难半个月”第2次住院，患者半个月前出现吞咽困难并进行性加重，进食时有哽咽感，伴胸痛、烧心，伴恶心、呕吐，呕吐物为黏液，无呕血或呕吐隔夜宿食。胃镜示：贲门口附近蠕动差，明显狭窄，质韧，内镜无法通过（图6），贲门部病理仍显示为炎症（图7），无贲门癌证据。近1个月体重下降约5 kg。继续质子泵抑制剂（PPI）治疗，出院随诊。但本次住院期间血小板水平恢复正常，遂停用环孢素。

2016年10月患者为复查第3次入院。出院后坚持PPI治疗，近1个月吞咽困难有所缓解，反复咀嚼后可正常进食。近1个月体重增加4 kg。复查胃镜，普通内镜勉强通过，可见贲门部红色溃疡瘢痕（图8）。

超声内镜示：贲门部黏膜均匀，连续性好，分层清晰，局限性增厚，较前减轻（图9）。结肠镜检查未见异常。

诊治经过

患者因消化道出血首次入院，诊断为急性上消化道出血、贲门溃疡、ITP，消化道出血停止后出院，服用PPI及环孢素。为明确诊断，患者第1次于我院治疗，对于贲门部非典型部位溃疡，需除外黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、克罗恩病及贲门癌的可能。进一步完善胃镜、超声胃镜、病理、免疫组化及13C-呼气试验，结果均不支持上述疾病。13C-呼气试验阳性，提示患者存在Hp感染，因此给予根除Hp治疗。

因发生部位特殊，贲门溃疡愈合过程中，发生贲门狭窄，患者出现吞咽困难症状，第2次入我院。本次住院期间普通内镜和鼻胃镜均无法通过贲门口，病理学仍提示炎症。此外，患者血小板计数恢复正常，提示ITP得到有效缓解。患者长期ITP，激素治疗无效，环孢素治疗缓解不满意，而本次有效缓解，与根除Hp有关。随后患者停用环孢素，并继续口服PPI随诊。

出院后患者吞咽困难逐渐缓解，再次住院复查提示贲门溃疡愈合，贲门狭窄缓解，结合病理，可以除外贲门癌、MALT淋巴瘤及克罗恩病等。此时距停用环孢素已有2个月。

因此我们认为，患者于非典型部位发生贲门溃疡，其主要病因是环孢素。根除Hp虽然并不能帮助贲门溃疡愈合，但是却缓解了ITP。随后停用环孢素，贲门溃疡的病因得以去除，患者病情得到缓解。

专家点评

不典型胃溃疡 胃溃疡好发部位依次为胃角、胃窦、胃体、幽门和胃底。胃角与胃酸接触时间较长，易导致溃疡。幽门螺杆菌（Hp）对胃黏膜的亲和力取决于其与胃黏膜上皮表面特异性糖脂受体的结合，该受体在人类胃窦部黏膜含量远高于胃底和胃体部，故Hp在胃窦部弥漫分布，在定植的Hp作用下胃窦也易发生溃疡。胃底尤其是贲门由于其解剖及生理特点，既与酸接触时间短，又少有Hp定植，故临床上极少发生溃疡。患者为不典型胃溃疡，常由贲门恶性肿瘤、黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、克罗恩病等引起，需完善相关检查后排除。

免疫抑制剂、Hp与消化性溃疡 免疫抑制剂引起消化性溃疡的报道并不多，有学者认为，免疫抑制剂相关溃疡主要表现为胃体环周不规则溃疡，主要机制可能为免疫抑制所致前炎症反应及继发病毒感染。环孢素引起消化道溃疡临床上也有少量报道，曼苏埃托（Mansueto）等报道了1例银屑病患者使用环孢素后出现类似恶性胃溃疡的镜下表现。Hp感染是否增加免疫抑制剂相关溃疡风险，目前尚无定论。一般认为，Hp感染并不增加免疫抑制剂相关溃疡发生率。但Hp感染和免疫抑制剂均为溃疡危险因素，因此仍有观点建议，长期应用免疫抑制剂者，例如器官移植者，应根除Hp。

Hp相关消化道外表现 另外，Hp相关消化道外表现同样值得关注。特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一组免疫介导的血小板过度破坏所致出血性疾病，该病患者体内存在识别自身血小板抗原的自身抗体，是临床最为常见的出血性疾病，可由多种因素引起。目前许多研究表明，Hp感染是引起ITP的原因之一，根除Hp有助于改善ITP预后，降低复发率。目前认为Hp感染可通过以下途径引起ITP：① Hp感染促使血小板某些抗原被机体免疫系统识别从而产生抗血小板抗体；② Hp与血小板某些抗原性成分交叉模拟，诱导抗血小板抗体产生；③ Hp感染促进机体某些成份变成血小板交叉抗原，诱导抗血小板抗体产生。本例患者患有ITP，使用激素疗效不佳改用环孢素，并间断输血小板治疗，但疗效仍不佳。根除Hp后，患者ITP很快缓解，停用环孢素后多次复查血小板均正常。这是1例典型的Hp感染的消化道外表现。

除ITP外，Hp相关消化道外表现还包括缺铁性贫血、冠心病、慢性荨麻疹、肝硬化、胆囊结石、脑梗死、糖尿病胃轻瘫等，可通过分子模拟作用、介导炎症反应、引起氧化应激、阻碍营养物质吸收等影响其他器官和组织。对于Hp感染与胃肠外疾病的发病机制研究透彻后，不仅可为相关疾病诊治提供新思路，而且对减少患者并发症、改善预后、减少医疗花费都有重要意义。

以本例患者为例，早期进行抗Hp治疗，不仅可缩短环孢素、激素治疗周期，而且可防止长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的贲门溃疡、出血、狭窄等并发症。但患者刚开始在血液科就诊时，医生并未认识到Hp与ITP的关系，未及时进行Hp检测和根除治疗。虽然在第五次全国Hp感染处理共识报告中已将ITP列为Hp根除的适应证，但Hp感染与胃肠外疾病的关系仍需进一步研究、普及。

文章发表于《中国医学论坛报》8月23日D2~D3版，转载请注明出处！