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最近,56岁的李大伯体检查出结直肠存在多枚息肉,并于2周前在上海第十人民医院内镜中心行内镜下息肉切除术。术后病理显示,竟有2枚息肉存在腺瘤伴癌变,好在发现及时,癌细胞仅侵犯黏膜肌层,通过内镜下切除完全可以实现根治,不需再开刀或放化疗治疗。
庆幸之余,李大伯也纳闷,怎么好好的会得结直肠癌呢?今后生活中该注意些什么呢?本人作为李大伯的主治医生,为其详细讲解:结直肠癌发生是多种危险因素共同作用的结果,包括遗传基因、生活习惯、饮食结构、环境影响等等,并建议李大伯今后应进行适度锻炼、低脂膳食、戒烟限酒等。李大伯对其他几项尚无异议,唯独谈到戒烟的时候却面露难色,并辩解道:吸烟就是跟肺有点关系,跟肠子八竿子打不着。
李大伯的想法与现实中多数患者不谋而合,然而吸烟与结直肠癌真的八竿子打不着吗?答案当然是否定的。
早在2009年国际癌症研究组织即证实了吸烟与结直肠癌发病风险的相关性。既往研究结果提示:吸烟可使结直肠癌的发病风险升高约15%~20%。近日,美国胃肠病学院官方期刊American Journal of Gastroenterology(AJG)公布了一篇荟萃分析研究的最新数据,进一步证实了吸烟可以增加结直肠癌发病风险,且与吸烟强度及时间呈现剂量依赖效应。本文将对该研究内容进行解读。
图1 文章标题与作者信息
该研究纳入了从1958年至2018年的188篇原创性论著,其中病例对照研究106篇,队列研究82篇,共包含383154例结直肠癌患者。根据吸烟与否、吸烟强度、持续时间、累计吸烟量(包-年)、戒烟时间等计算与结直肠癌(CRC)的相对危险度(RR),并关注CRC分子亚型的差异性与相关性。
总体数据
与不吸烟患者相比,现时吸烟患者结直肠癌总体相对危险度为1.14(95%CI:1.10~1.18),曾吸烟患者(Former Smoker)CRC的总体相对危险度为1.17(95%CI:1.15~1.20),吸过烟患者(Ever Smoker)CRC的总体相对危险度为1.18(95%CI:1.15~1.22)。
与不吸烟患者相比,现时吸烟者、曾吸烟者与吸过烟者的结肠癌相对危险度分别为1.05(95%CI:0.99-1.10),1.15(95%CI:1.11-1.19)和1.11(95%CI:1.07-1.15),直肠癌相对危险度分别为1.16(95%CI:1.09-1.23),1.17(95%CI:1.12-1.22)和1.15(95%CI:1.10-1.21)。
亚组分析
在现时吸烟患者中,不同地域CRC相对危险度存在显著差异,其中北美地区显著高于欧洲、亚洲及大洋洲地区。
在曾吸烟患者中,男性患者CRC相对危险度显著高于女性,基于社区病例对照研究的CRC相对危险度显著高于基于医院病例对照研究。
在吸过烟患者中,CRC相对危险度与收入相关,中低收入国家高于高收入国家。此外,还与研究中选择的对照来源(社区来源低于医院来源)、研究终点(死亡率相对危险度高于发病率相对危险度)、发表年份等有关(2003年以后的研究的CRC相对危险度高于2003年以前)。
与不吸烟患者相比,现时吸烟人群与曾吸烟人群在高质量研究中的CRC相对危险度显著高于低质量研究中的CRC相对危险度。
吸烟对左半结肠与右半结肠的总体CRC相对危险度无显著差异。然而,女性吸烟者(包括现时吸烟者、曾吸烟者与吸过烟者)患右半结肠癌的风险显著升高,男性吸烟者无此差异。现时吸烟患者中,男性与女性患右半结肠癌相对危险度差异显著,而在曾吸烟人群与吸过烟人群中无显著差异,同时男性与女性患左半结肠癌与直肠癌相对危险度亦无显著差异。
剂量-反应曲线
图2显示了吸烟强度(a)、吸烟时间(b)、累计吸烟量(c)及戒烟时间(d)与CRC相对危险度的剂量-反应曲线。CRC风险随吸烟强度(吸烟20支/天的RR:1.14,吸烟40支/天的RR:1.31)、吸烟时间(吸烟20年的RR:1.09,吸烟40年的RR:1.20)及累计吸烟量(20年-支的RR:1.10,吸烟40年-支的RR:1.20)均呈线性升高。戒烟10年后及中止吸烟26年后CRC风险开始下降。曾吸烟者的CRC相对危险度显著低于现时吸烟者。在吸过烟者中,CRC风险随吸烟强度呈非线性升高(吸烟20支/天与吸烟40支/天的RR分别为1.17与1.24),随吸烟时间呈线性升高(吸烟20年与吸烟40年的RR分别为1.09与1.19)。
图2 吸烟与CRC相对危险度的剂量-反应曲线
分子亚型
共有15篇研究报道了吸烟与不同分子特征的CRC相关风险,其中包括CpG岛甲基化表型(CIMP)、BRAF基因突变、微卫星不稳定表型(MSI)、KRAS基因突变以及TP53基因突变。吸烟与CIMP阳性CRC的风险强相关,但与CIMP阴性CRC及微卫星稳定或MSI低CRC无显著相关。吸烟还与BRAF突变型CRC强相关,与BRAF野生型CRC弱相关。吸烟与KRAS野生型CRC和TP53野生型CRC显著相关,而与KRAS突变型及TP53突变型CRC无显著相关性。根据分子特性估计的CRC风险对于CIMP状态、MSI状态、BRAF突变存在显著差异,而对于KRAS和TP53突变无显著差异。
该研究提供了迄今最翔实的关于吸烟与结直肠癌风险的循证医学证据。研究显示吸烟增加CRC风险,并在吸烟强度与吸烟时间上呈现剂量依赖效应,而戒烟可以降低CRC风险。该研究还显示吸烟显著增加了MSI、CIMP及BRAF基因突变相关的CRC风险。
作者:上海市第十人民医院内镜中心 结直肠肿瘤中心 李军 刘枫
文章首发自消化界
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