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“医生，我的肺炎已经治疗了一个多月了还不好，你快看看是怎么回事啊？”
这可能是感染病科病人抱怨最多的事了。为什么有的人肺炎吃点药就会好，有的人用遍各种药却还是好不了呢？
日常我们所讲的肺炎主要是指细菌引起的肺部感染，但是其他病原体也会导致；而且肺炎≠肺部感染，非感染性肺炎包括很多种类，这些人的肺里可能有“牛奶”，可能有“大姨妈”，还可能有上个月吃的鸡骨头……非感染性的肺炎常常需要深究病因，再做相应治疗，单单抗感染是没用的。
那么这些“总也好不了”的肺炎究竟有哪些，下面为大家简单作一介绍：
结核感染
肺结核听起来是一个很古老的疾病，很多人以为这个病已经要被消灭了，殊不知，结核患者非常多，尤其是在中国这个结核大国里。
老郑是个肿瘤患者，化疗期间出现发烧，还咳嗽个不停，胸部CT报告双肺炎症，可是“吊水”很久也不见好，肿瘤科医生说肺里有感染，不能再继续化疗了，这可急坏了老郑和家人们。
老郑来到感染病科做了肺穿刺，经过一番详细的检查，医生诊断为肺结核。用了针对性的治疗后，老郑很快就不再发烧了，咳嗽也有了明显的好转，医生说很快就可以继续治疗肿瘤啦。
真菌感染
真菌如隐球菌、曲霉菌、耶氏肺孢子菌等都可以引起肺炎，其中比较多见是隐球菌。
小陈家祖上是紫禁城的红人——他太爷爷是给慈禧太后养鸽子的，到现在家里还养着两只宝贝信鸽日夜陪伴。2个月前小陈开始咳嗽，咳出的痰都是黄脓的，胸部CT显示右肺有一块炎症，这块炎症折腾了小陈1个多月，各大医院打卡一遍还是毫无改善。
抱着最后一丝希望，小陈来到了中山医院感染病科，医生听到他家的辉煌历史，当场开了隐球菌抗原检查——隐球菌是一种经常通过鸽子鸽粪传播的真菌——果然呈阳性。后续传统的微生物培养和国际上最先进的病原微生物基因检测，也都一一印证医生的想法。经过3个月针对性的治疗，小陈的病灶基本上都吸收了。家里的鸽子赶紧送到乡下大院子里去养了。
其他特殊病原体
除了上面提到的这些病原体，还有一些其他的特殊病原体如非结核分枝杆菌、诺卡菌等也会引起肺炎。
田阿姨每到冬天就会咳嗽咳痰，已经反反复复10多年了，已经成了各大医院急诊医生的熟人。今年冬天，咳嗽咳痰的症状又准时来报道了。这次的急诊科医生开了吊水之后，还给田阿姨推荐了中山医院感染病科。
感染病科医生综合田阿姨多年的病情，给安排了支气管镜检查、检查中采集标本做传统微生物检查和先进的病原微生物基因检测，结果查出一个田阿姨从来都没听所过的细菌——鸟分枝杆菌感染。
医生介绍说，这种病原体就是会导致肺部慢性的感染，反复发作，一般常用的药物疗效不佳，要针对性地联合用药才行。果然，用药后田阿姨的症状很快缓解，CT上的病灶也明显吸收了。
除了这些少见的特殊病原体引起的感染性肺炎外，还有很多非感染性原因也会引起肺炎。
肿瘤
有一些狡猾的肺癌和淋巴瘤也会表现为肺炎。
于伯伯半年前开始咳嗽，因为是老烟枪，他并没在意，可是这3个月以来，咳嗽愈演愈烈，每天咳出很多的白痰，像水龙头一样源源不断。儿子带着他看了好几个医生都说就是肺炎，可是治疗了1个月非但没好转，反而加重了——稍微动一动就胸闷气急。
儿子带着于伯伯来到了中山医院感染病科，医生看了片子就说要做肺穿刺或者支气管镜。于伯伯一家人觉得医生小题大做吓唬人；直到医生说是为了排查肿瘤，一家人才认真考虑，最终选择了肺穿刺。果然，穿刺病理提示肺腺癌。于伯伯一家吓了一跳，赶紧带着于伯伯去肿瘤科治疗了。
气道异物引起的阻塞性肺炎
老陈平时没别的爱好，就喜欢喝几口小酒。2个月前老陈开始咳嗽咳黄痰，用老伴的话说，“肺叶子都要咳出来了”，老伴非说这是喝酒喝出来的。老陈才不相信这个邪，“就是骗我戒酒的”。
但是顶不住一个劲儿咳嗽，老陈做了胸部CT，报告说是肺炎，但是感染病科医生仔细地阅了片，发现他的支气管管腔里似乎有个东西，劝他做了支气管镜，果然在管腔里叼出一个将近2cm的骨头！没准还真是醉酒之后、人迷迷糊糊之中呛进去的，结果引起管腔阻塞，并继发了感染性肺炎。老陈一拍大腿：可不就是！有一次吃走地鸡，老陈多喝了两杯，后来就记不清了，后来……就开始咳嗽了。
脂质性肺炎
小周有慢性鼻窦炎很多年了，入冬时候的一次感冒让他鼻窦炎又加重了，“像只捞出水的鱼”——只能靠嘴呼吸。他用遍了市面上可以买到的滴鼻剂，终于有一种包装古老的薄荷脑对他有点作用。
一波未平一波又起：鼻塞还没好彻底又开始咳嗽了。做了个CT，医生说他有肺炎，门诊吊水＋吃药，搞了两个多月，肺炎却一点也没吸收。
感染病科诊室里，医生这边还在看他的片子，转过身就看见小周拿着宝贝薄荷脑往鼻子里滴，之后还要回吸一下让药液进得更深。被抓了个现行之后，医生高度怀疑他是滴鼻剂引起的脂质性肺炎：薄荷脑滴鼻剂里有脂质溶剂，回吸动作把脂质溶剂吸进了肺里；小周用了两个月的滴鼻剂，肺里就攒了两个月的脂质；既不能吸收，又咳不出，不断刺激之下就发生了脂质性肺炎。医生给小周安排了肺穿刺检查，又是一个果不其然。
肺泡蛋白沉积症、子宫内膜异位症、肺隔离症、过敏性肺炎等也会引起肺炎，或者酷似肺炎的“类肺炎”。
肺泡蛋白沉积症
2个月前的体检报告里说老苏有肺炎。老苏看了好几个医生，却说法不一；就在朋友的推荐下来到中山感染病科，医生给老苏安排了支气管镜检查，检查中收集到了半杯“牛奶”——老苏的支气管肺泡灌洗液就像牛奶一样白花花的。
老苏的疾病后来确诊为支气管肺泡蛋白沉积症——一种罕见的呼吸道疾病。病因是脂质和蛋白在肺泡里蓄积，肺不能正常通气换气，导致患者咳嗽气喘的症状。肺部CT看起来就像是肺炎。这种病目前的治疗方法主要是肺泡灌洗。
子宫内膜异位症
小美是个二十出头的姑娘，最近半年总是像林黛玉一样咯血，胸部CT做了无数次，每次都说肺炎，但是不吃药自己也会好，听百度说林黛玉是肺结核，但是医生又说她这个不像肺结核。
在感染病科门诊，小陈跟医生抱怨：“每个月都咯血，搞得跟大姨妈似的”，医生眉头一皱，详细询问了病史，发现小美的咯血确实与月经来潮伴行。再一问，小美做过人流刮宫，推测是刮下的还有活性的子宫内膜罕见地顺着血流在肺里安家落户，每次来月经，肺里错位的内膜组织也感受到激素波动的召唤，也会和子宫里的内膜一样脱落和出血，也就是子宫内膜异位症。用了针对性的治疗，果然小美再没咯血。
肺炎其实没我们想得那么简单，引起肺炎的原因多种多样，与其傻傻分不清原因一直吊水，不如来感染病科，搞清楚病因，才能精准治疗～
作者 复旦大学附属中山医院 张尧 黄英男
审核 复旦大学附属中山医院 胡必杰 潘珏
本文首发于复旦大学附属中干感染团队
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