病史摘要

56岁中年女性，主诉常规体检发现左肺下叶磨玻璃结节，随访增大。

初步诊断：早期肺癌。

诊疗过程：

（1）无手术禁忌，拟行手术治疗。

（2）术前评估

CT提示左肺下叶磨玻璃样结节，轴位最大径1.1cm，矢状位最大径1.6cm。结节内可见实性成分，实性成分占比约25%，诊断早期肺癌，手术指征明确，拟行解剖性部分肺叶切除术。

术前CT三维重建显示结节位于S8a及S8b之间，紧邻S9a，计划切除左下肺S8及S9a。切缘受累动脉包括A8a、A8b及A9a（A9a与A8a共干），受累支气管包括B8a、B8b及B9a，需切断。V8a作为S8a与S8b段间静脉,需切断,V8b接受S8b静脉回流分支,需切断。

（3）手术治疗（完整解析详见病例视频）

（4）术后管理

患者术后引流不多，未出现严重并发症，术后第一天胸片正常，术后两天拔管出院，手术病理提示中分化浸润性肺腺癌，淋巴结未见转移，分期T1bN0，术后无需辅助治疗，定期复查。

亚肺叶切除术

1.早期肺癌外科治疗发展进程

肺癌治疗中，亚肺叶切除的早期经验可追溯至20世纪70年代。1973年，芝加哥圣路加医学中心的Dr.Y报道了15年间肺段切除术治疗结局，周围型早期肺癌根治性肺段切除组五年生存率达56%，引发学界对肺段切除治疗早期肺癌可行性的探讨，保留肺功能成为选择亚肺叶切除的初衷。

1994年，Dr.Warren研究表明早期肺癌行肺段切除术可获与肺叶切除相似远期生存。

1995年，Doctor Ginsberg报道的前瞻性随机对照研究证实，即便早期周围性肺癌，肺叶切除术仍是首选。

2011年，日本JCOG 0201研究通过长期随访，发现CT影像特征可作为早期肺癌非浸润性的预测指标，将早期肺癌分为非浸润性与浸润性肺癌。

2020-2023年，日美研究者开展系列前瞻性干预性研究，如JCOG 0804、JCOG 1211、JCOG 0802以及CALGB 140503等，最终证实经适当筛选的早期肺癌，亚肺叶切除可行。

2.亚肺叶切除的早期经验

Robert J. Jensik认为肺段切除需尽量减少组织损失以避免严重肺功能障碍或死亡，芝加哥圣路加医学中心15年间123例肺段切除中，根治性肺段组（69例）的5年总生存率为56%、10年为26.8%。

肺段切除的适应证：对侧肺切除手术病史；肺癌姑息性切除；外周型肺癌。

3.LCSG 821：肺叶切除术确立为周围型T1N0肺癌标准术式

4.JCOG 0201：确立基于CT特征的早期肺癌分型体系

5.后821时代：亚肺叶切除探索三十年

解剖性部分肺叶切除术

2014年，高树庚教授原创性提出解剖性部分肺叶切除术（APL）理念。APL依据肺组织气血双重供应解剖特点，以肿瘤学原则为基础，以保留更多健康肺组织为目的，基于肺段解剖结构进行部分肺叶切除。依肺癌性质、位置、大小不同，APL包含多种术式。APL操作要求精确解剖处理需切除靶肺组织主要脉管结构，保障切缘距离与肺门淋巴结处理，不拘泥于实际段间交界，不强求保留段间静脉全程。

APL与经典肺段切除的区别：以下图中结节（黑点位置）为例，若行传统S1切除可能切缘不够，若行S1+S2A切除则损失肺组织过多且操作复杂。而APL首先基于安全切缘规划目标流域，其次确定受累脉管结构，然后离断相应脉管结构并显露段间界限，最后采用适形裁剪方式切除靶肺组织，既保障切缘充分，又兼顾操作简便与安全。

为实现APL目标，基于三维重建的术前规划与基于经典肺段切除的技术积累尤为重要。术前规划借助软件对CT影像人工三维重建结合3D打印技术，或运用精准智能软件，识别结节与脉管相对位置，明确“断什么”。自2019年起，本科通过研讨班推广三维重建技术。基于经典肺段切除的技术积累则解决“怎么断怎么切”问题，涵盖切口选择、适度解剖游离、离断技术选择、段间平面显露、切除方式选择、侧壁漏气检验、淋巴结采样等。

在肺段手术规划及实践中，会遇到生理上的段间交界面（不规则）、三维软件上设计满足切缘的界面（一定程度还原生理界面但不完全一致）、术中离断脉管后通气萎陷法显露的断接界限（取决于离断结构）、术中裁剪的切割平面这4种段间平面概念。因显露的断接界限不固定，追求满足肿瘤学要求的切割平面更实际。

解剖性部分肺叶切除术的特点：

（1）具有有效性，以切缘为基础设计手术方式保证肿瘤学效果；

（2）具有安全性，基本技术源于经典肺段切除术，不额外增加并发症，合理解剖理念降低手术风险，术后二级以上并发症占比约10%，持续漏气最常见；

（3）具有实用性，手术方式便于外科医生学习、实施与推广。