心梗的治疗原则

• 尽快恢复心肌的血液灌注

• 保护和维持心脏功能

• 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

1. 监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理

2. 解除疼痛：哌替啶/吗啡；硝酸制剂

• 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛

3. 消除心律失常：必须及时消除，以免引起猝死

• VPBs/VT：Lidocaine立即iv

• Vf：非同步直流电除颤

• 缓慢性心律失常：Atropine/起搏

4. 控制低血压、休克：补液/升压药/IABP+PTCA or CABG

5. 治疗心力衰竭

心梗的再灌注治疗

1. 介入治疗

• 发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时；

• Door-to-Ballon在90min；

• 直接PCI，补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI。

2. 溶栓治疗

时间窗口

• 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时；

• 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。

1）适应证：

• 病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。

• 发病虽超过12h(6~18h之间)，但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。

• 年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。

2）禁忌证：

绝对禁忌证

①活动性内出血和出血倾向

②怀疑主动脉夹层

③长时间或创伤性心肺复苏

④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史

⑤孕妇

⑥活动性消化性溃疡

⑦血压>200/120mmHg

⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病

3）常用药物及用法

4）冠状动脉再通指标

①胸痛2h内迅速缓解或消失；

②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位；

③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内；

④2h内出现再灌注心律失常(室性心律失常或传导阻滞等）；

⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流(限于冠状动脉内溶栓治疗者)。

静脉溶栓与介入治疗的比较

注意：

非ST段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。

药物治疗

1. 抗血小板治疗

1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75~325 mg维持，一级和二级预防以75~150 mg/d长期应用。

禁忌证包括：高敏或不能耐受(哮喘)、血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血(如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统)。

2）ADP受体拮抗剂：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用，氯吡格雷首剂300mg，然后75mg/d；替格瑞洛，负荷剂量180mg，然后90mg，每天2次。疗程9~12个月。

3）GIPIb/lla 受体拮抗剂：用于无复流或血栓并发症。

2. ACEI、ARB和他汀的应用

■目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌证，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效。

■他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。因此建议早期应用，长期维持。

3. 抗缺血药物的应用

1）硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所有的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低血压。

2）β受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10%-15%，在无禁忌证的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。建议使用脂溶性的比索洛尔、美托洛尔；

3）CCB：其疗效存在争议。目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情，后者只有当AMI后病人无心衰时，才可慎重考虑使用。

来源：好医术心学院