常熟二院  陆敏

【病史】

一般情况：   

性别：女    

年龄：33岁  

职业：其他            

婚姻：未婚       

主诉：发现血压升高十余年，视物模糊一周

现病史：患者十余年前因“胆囊结石”手术时发现血压升高，当时无头晕头痛、胸闷等不适，予降压治疗（具体用药不详）。10年前因“心肌炎、心功能不全”至上海长海医院就诊，长期口服“科素亚、安内真”降压，平素未监测血压。一周前患者出现右眼视物模糊，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，至我院眼科门诊，查眼底照相示双侧眼底出血，空腹血糖11.84mmol/L，血压200/140mmHg，胸片示未见明显异常。予留观，怡开改善循环、拜新同+科素亚+硝普钠静脉泵入降压，血压逐渐降至120-130/80-90mmHg。

与疾病相关的既往史：有“心肌炎 心功能不全”史十年，现长期口服“卡维地洛2.5mg qd”；近期内发现血糖升高。有胆囊手术史10余年。

个人史及家族史：无吸烟饮酒史，余无特殊

【入院时情况及体格检查】

查体：体温 36.8℃　　脉搏 70 次/分　　呼吸 18 次/分　　

         血压 140/100mmHg（左侧） 150/95mmHg（右侧）

身高172cm  体重84kg  BMI 28.4 

神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，右肋缘下见一长约15cm陈旧性手术疤痕，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

【入院实验室检查】

1.心电图：窦性心律 房性早搏

2.空腹血糖11.84mmol/L

【诊断分析】

入院诊断：高血压病   2型糖尿病？ 双侧眼底出血

诊断依据：患者青年女性，本次因“发现血压升高十余年，视物模糊一周”入院。查体：BP：140/100mmHg。双肺呼吸音清，双肺未及干罗音、湿啰音。心率70次/分，心律齐，无病理性杂音。双下肢无浮肿。眼底照相示眼底出血。辅检：空腹血糖。胸片未见明显异常。心电图（入院）：窦性心律，房早，HR 74bpm。

鉴别诊断：原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，慢性肾脏疾病等

【入院后生化检查】

【入院后影像学检查】

【影像学检查】

【眼科会诊】

眼底镜检查：视网膜可及点状出血及棉絮斑

OCT：双眼神经上皮点状高反射

考虑：高血压视网膜病变，眼底出血

处理：控制血压，卡洛磺钠2# 口服tid

【病例特点及诊治思路】

青年 女性

体型偏胖，此次病程中出现眼底出血

入院后发现血肌酐升高，2型糖尿病

相关检查已排除常见继发性高血压因素

积极控制高血压

控制血糖，改善肾功能

减少靶器官损害程度

【治疗方案】

氯沙坦钾100mg口服qd

硝苯地平控释片30mg口服qd

美托洛尔缓释片47.5mg口服qd

阿托伐他汀20mg口服qd

【调整治疗方案】

患者空腹血糖在8.4-9.2mmol/L，餐后8.0-11.2mmol/L，

格列齐特缓释片30mg口服qd

盐酸二甲双胍缓释片0.5g口服轻度

患者心室率仍快，静息心率75-80次/分，伴有心悸，可及早搏，美托洛尔缓释片加量至71..25mg

监测血压仍波动于170/100-150/95mmHg，予以停用氯沙坦，改厄贝沙坦150mg口服qd，

血压仍无法达标，停用厄贝沙坦，改奥美沙坦20mg口服qd，加用特拉唑嗪2mg口服qn，

【治疗后病情变化】

经住院治疗10天，血压控制于140/90-145/95mmHg，空腹血糖6.8-7.9mmol/L，餐后7.5.0-10mmol/L。

3周后复查眼底镜，眼底出血较前明显吸收，少许点状出血

出院前美托洛尔缓释片加重至95mg口服qd，心室率65-70次/分

【出院带药】

硝苯地平控释片30mg口服qd

美托洛尔缓释片95mg口服qd

阿托伐他汀20mg口服qd

奥美沙坦20mg口服qd，

特拉唑嗪2mg口服qn，

【出院后随访】

出院后休息，糖尿病饮食，规律作息，

锻炼，减肥，10个月后体重降至75kg，

监测血压。晨起130/80mmHg，午后135/85-140/90mmHg

2月复查血肌酐150mmol/L，眼底出血吸收

监测心室率，晨起静息心率55-60次/分，一般强度活动后心室率80-90次/分。继续美托洛尔缓释片95mg口服qd

【病例思考】

年轻女性，肥胖体型，合并高脂血症，糖尿病，出现高血压病史10余年，血压平素控制不佳，已合并靶器官损害，肾脏、眼底病变，为高血压高危患者；需多药联合控制降压，加强血压血糖控制。

美托洛尔作为β受体阻滞剂的代表药物，在控制患者静息心率及活动后心率方面有明确疗效，在本例患者中应用达靶剂量，但在临床应用中需密切注意其对糖尿病的相关影响，实践中密切监测血糖等变化。