作者：黄浙勇 复旦大学附属中山医院心内科

• 本期话题——支架感染

黄浙勇 副主任医师

支架感染是一种罕见、严重的并发症。早在1987年冠脉支架开始临床应用，直至1993年首例支架感染才被报道^[1]，迄今累计报道仅30例左右。但一旦发生，其后果是灾难性的。

• 局部并发症主要包括毁坏周边组织导致冠脉穿孔、心室破裂、心包积脓、心包填塞、心脏骤停。

• 全身并发症包括脓毒血症和多脏器功能衰竭。即使外科手术后，死亡率也高达25%～50%^[2]。

支架感染的临床特征是发热伴胸痛发作^{[2, 3]}。因此，支架置入患者出现不可解释的发热和胸痛，均应想到支架感染的可能性。

2000年Dieter^[4]曾提出支架感染诊断标准，可能诊断至少符合3项：

• ①4周内支架置入史；

• ②同一动脉鞘内反复多次操作史；

• ③不明原因发热和白细胞增多；

• ④急性冠脉综合征；

• ⑤菌血症；

• ⑥影像学发现冠状动脉瘤或假性动脉瘤。

确诊条件：外科活检发现脓肿或炎性包块。

一旦怀疑支架感染：

（1）立即抽血进行细菌培养，并进行广谱抗生素治疗。金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）为最常见的病原菌，因此抗菌治疗应覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）和革兰氏阴性菌。抗生素需要静脉用药，疗程4周以上，尤其是未切除支架者需要更长时间。

（2）尽快进行冠脉造影/CT血管成像（CTA）、心脏超声检查。血培养阳性并不能明确感染部位，因此需要影像学检查。冠脉造影/CTA检测冠状动脉瘤或假性动脉瘤远优于心脏超声（经胸或经食道超声心动图），但后者能发现穿孔、破裂等严重并发症并排除感染性心内膜炎。

一旦发现严重并发症，尽快外科手术治疗。手术时尽量切除支架感染源。

冠脉支架感染兼具异物感染和感染性心内膜炎的特点。借鉴异物感染或骨科植入物感染的经验，异物感染发现越早，抗生素治疗越奏效。Elieson等^[2]认为，早发支架感染（支架植入<10 天）抗生素药物治疗可能有效，晚发支架感染（支架植入≥10天）常需要在外科处理基础上行抗菌治疗。事实上，支架感染大多为早期感染，PCI后2～4周发病^[5]。晚期感染仅有2例个案，均为PCI术后3年发病^{[3, 6]}。 

【病例1】^[2]

• 66岁女性，急性下壁心肌梗死，于右冠中段串联置入2枚药物支架和1枚裸支架，过程艰难耗时较长。

• 术后第二天，右前臂置入静脉鞘管部位肿胀，拔除鞘管。

• 第4天，红斑和皮下瘀斑扩展到上臂，未重视，术后第5天出院。住院期间一直使用环丙沙星口服治疗尿路感染。

• 出院后症状加重，出院后12天（即PCI后17天）再次入院，主诉全身乏力3天，寒战发热1天，胸痛1天。

• 体温 37.2℃，余体检无殊。心电图只显示非特异性ST-T 轻微改变。白细胞升高17100 /mm³，肌酐升高3.9 mg/dL，胸片心影增大，肺部无殊。血培养18小时MRSA阳性。食道超声除极少量心包积液外无特殊发现。颈部、胸腹、盆腔CT平扫除少量心包积液外无殊。予抗生素治疗，但患者血培养持续阳性，病情恶化。

• 入院第3天，闻及心包摩擦音。

• 入院第5天（PCI后22天），心跳骤停死亡。

• 尸检发现死因为右室坏死破裂导致心包填塞，另外，3.5×1.5 cm脓肿包裹右冠支架，支架血管腔被脓性物质充填堵塞。心肌内大量革兰氏阳性球菌浸润，组织培养证实为MRSA^[2]。 

【病例2】^[3]

• 62岁高血压男性患者，3年前因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）于前降支近段置入Taxus 3.0×20 mm支架（图1A），此次因不稳定性心绞痛入院。心电图和心肌标志物正常。

• 入院8天后，出现胸痛和发热，伴一过性前壁ST段抬高。紧急造影示原支架近端瘤样扩张（图1B）。

• 鉴于患者血流正常，胸痛自行缓解，心脏超声未见室壁活动异常，予双联抗血小板和抗生素治疗。患者多次血培养金葡菌阳性，对氟氯西林敏感。

• 患者持续高热，数小时后患者再发胸痛和ST段抬高，出现血压降低，床旁心脏超声发现心包积液。再次行紧急造影证实前降支瘤样扩张破裂（图1C）。

• 紧急外科手术，暴露前降支（图2A），切除病变节段（包括支架）（图2B-D）)，左乳内动脉-左前降支（LIMA-LAD）搭桥。术后心脏超声发现前壁收缩活动减弱。

• 组织培养证实金葡菌感染，对氟氯西林敏感。予静脉氟氯西林 2 g /4 h，口服夫西地酸500 mg tid，完成6周抗生素治疗后顺利康复出院。

图1 造影演变图^[3]。A，3年前前降支近段首次支架置入；B，此次发病支架近段瘤样扩张；C，12小时后迅速进展并破裂。

图2 外科手术照片^[3]。 A前降支感染区域（圆圈）；B切开前降支暴露出支架（圆圈）；C和D，切除标本显示支架覆盖不全。 

【参考文献】

1. Gunther H U, Strupp G, Volmar J, et al. [Coronary stent implantation: infection and abscess with fatal outcome]. Z Kardiol, 1993, 82: 521-525.

2. Elieson M, Mixon T, Carpenter J. Coronary stent infections: a case report and literature review. Tex Heart Inst J, 2012, 39: 884-889.

3. Roubelakis A, Rawlins J, Baliulis G, et al. Coronary artery rupture caused by stent infection: a rare complication. Circulation, 2015, 131: 1302-1303.

4. Dieter R S. Coronary artery stent infection. Clin Cardiol, 2000, 23: 808-810.

5. Kaufmann B A, Kaiser C, Pfisterer M E, et al. Coronary stent infection: a rare but severe complication of percutaneous coronary intervention. Swiss Med Wkly, 2005, 135: 483-487.

6. Del Trigo M, Jimenez-Quevedo P, Fernandez-Golfin C, et al. Very late mycotic pseudoaneurysm associated with drug-eluting stent fracture. Circulation, 2012, 125: 390-392.

《中国医学论坛报》策划制作，谢绝转载！