2. 慢性低钠血症的治疗  

寻找病因，病因去除后有些低钠血症随之消失；病因暂时不能去除的患者，限制水的摄入，抑制抗利尿激素（ADH）释放，增加溶质摄入并适当促进水排泄。

治疗原则为血钠上升不快于每小时0.5 mmol/L，第1个24小时内血钠不高于120 mmol/L。

3. 失钠性低钠血症的治疗

治疗主要原则是补钠，应首先给予等渗生理盐水，等渗盐水既可以补充血容量又能够提高血浆中钠水平。

利用下列公式计算补钠量：缺钠量（mmol/L)=（正常血钠-患者所测血钠）×体重×0.6，1克氯化钠相当于17 mmol，女性按总体水的50%计算，第1个24小时先补给总量的1/2～1/3较为安全。输葡萄糖注射液会加重低钠血症。

4. 稀释性低钠血症的治疗

这类患者治疗比较困难，纠正低钠血症给予钠盐可加重水肿，纠正总体水过多用利尿药则可加重低钠血症。原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量之和，可适当使用襻利尿剂增加水的排泄；咸水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过3克。

5. 脑耗盐综合征（CSWS）治疗

CSWS大多是一过性，多3～4周后逐渐恢复，处理原则主要是积极补充血容量，纠正钠负平衡，以平衡液静脉滴注治疗为主，同时，纠正低钠血症过程中，需要控制血钠的纠正速度，防止渗透性脱髓鞘综合征。 

2. 高危患者：患预期中性粒细胞减少持续＞7天，合并血流动力学不稳定、口腔或胃肠道黏膜炎（吞咽困难/腹泻）、腹部或肛周疼痛、恶心/呕吐、腹泻（＞6次/天）、神经系统和（或）精神状态改变、导管感染、有新的肺浸润病灶和低氧血症或潜在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝功能损害（转氨酶＞5倍正常上限值）、肾功能损害（肌酐清除率＜30 ml/min）。

治疗  

1. 初始经验性抗生素选择

低危患者选择口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗，推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林—克拉维酸，也可单用左氧氟沙星。

高危患者给予静脉抗生素治疗。一般抗菌谱覆盖铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，首选覆盖G-杆菌的半合成青霉素、三代或四代头孢、碳青霉烯类抗菌药物单药或联合氨基糖甙类抗菌药物，48至72小时后根据治疗反应和细菌学结果调整抗菌药物。

2. 抗菌药物的调整

治疗后，若患者体温逐渐降低，症状或体征、血流动力学稳定，不更换抗菌药物；若病原体仍未明确，按原方案继续治疗；若病原体已明确，按病因给予治疗；若患者仍持续或间歇性发热，症状或体征、血流动力学不稳定或血培养持续阳性，考虑是否更换抗生素；若未能证实病原体，广谱抗生素的经验性治疗须给足疗程，防止二重感染。

3. 真菌感染的应对策略

应用广谱抗菌药物治疗4～7天后，仍持续或反复发热和预计中性粒细胞缺乏持续＞10天的患者，应考虑真菌感染，建议加用经验性抗真菌治疗。

两性霉素B去氧胆酸用于不明原因发热；卡泊芬净或氟康唑多用于小肠结肠炎和（或）胃肠道念珠菌定殖患者；伏立康唑用于存在肺部浸润和（或）血清半乳甘露聚糖检测呈阳性的患者。脂质体两性霉素B或卡泊芬净多用于临床状况不稳定患者。 

2. 肺部感染

肿瘤本身释放的各种细胞因子、治疗后的粒细胞缺乏及免疫抑制状态，易致肺部感染，导致呼吸困难。 

3. 放射性肺炎 

放疗引起急性放射性肺炎及此后的慢性纤维化，导致患者呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。

4. 胸腔和（或）心包积液  

胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高等，会导致肺不张、减少肺容积，导致患者呼吸困难；出现恶性心包积液的患者也会呼吸困难。

5. 双侧膈神经麻痹 

双侧膈神经麻痹通常是由于膈神经局部受侵犯或全身神经系统疾病导致的临床表现，临床上并不常见。

6. 贫血

呼吸困难是贫血的重要临床表现之一。肿瘤患者极易出现贫血，其主要原因有急、慢性失血、铁利用障碍性贫血、造血功能障碍、骨髓纤维化、肾性贫血等。

7. 心理因素

心理因素对呼吸困难影响很大，心理问题的妥善处理会减少呼吸困难发生的频率和程度。

治疗

1. 对症药物治疗：

2. 胸腔或心包穿刺术  

胸腔或心包穿刺术能在较快的时间内减少积液量，缓解患者呼吸困难症状，但同时也会丢失大量蛋白质等，该方法仍需要进一步讨论。

3. 抗生素治疗  

肿瘤患者易发生肺部感染。对于合并肺部感染尤其是伴有粒细胞缺乏症的患者，可根据病情需要经验性应用抗生素治疗，并根据相应检查结果调整抗生素的应用。

4. 提高血红蛋白治疗 

贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症状，因此提高血红蛋白水平可改善上述症状，包括红系造血刺激剂（ESA）、输血、补铁、叶酸和维生素B12等造血原料。

5. 心理治疗及其他方法

心理压力对于肿瘤进展和生活质量的影响近年来越来越多地受到重视，通过心理治疗也降低呼吸困难的程度及发生的频率。

2. 觉醒过程障碍  

睡眠减少，睡眠-觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃，睡眠倒错甚至彻夜不眠。

3. 精神运动障碍

分为急性兴奋型、运动过少型、混合型；由于晚期癌症患者一般情况差以及镇静药物的使用，“安静的谵妄”并不少见，应注意症状掩盖，须认真识别。

1. 祛除药物诱因  

阿片类药物引起的谵妄见于初次口服止痛药物或者短期内止痛药物剂量迅速增加患者及肝肾功能异常患者；麻醉性止痛药源性谵妄应更换或从最小剂量开始、延长使用间隔或联合使用非阿片类药物。

2. 纠正非药物因素  

行头部磁共振成像（MRI）判断肿瘤脑转移及脑膜转移；抗感染治疗；纠正电解质紊乱；了解血氨水平，纠正肝、肾功能不全；缓解肠梗阻等。

3. 非药物治疗  

良好的护理价值非常重要，例如，帮助患者识别时间和亲人，告知其所处的地点；避免环境中的不良刺激，对精神运动性兴奋的患者采用适当约束措施等。

4. 药物治疗

谵妄程度较重，祛除病因后非药物治疗疗效不佳时应用，以抗精神病药是药物为基础，通常使用氟哌利多醇和劳拉西泮。口服或静脉给予低剂量的氟哌啶醇，0.5～3mg/天，可有效控制谵妄症状；

谵妄程度严重，可静脉用氟哌啶醇0.5～2mg/次，必要时每隔4小时重复，直到症状控制，24小时总量控制在20mg，国外有24小时用量达100mg的报告。使用氟哌啶醇同时可联合应用劳拉西泮增加疗效，减少锥体外系不良反应，一般0.5～1mg，口服给药，每6～8小时一次；奥氮平是新型抗精神病药物，与氟哌啶醇比较，起效更快，疗效更显著，不良反应相对较少。

实验室检查

对怀疑高钙血症的肿瘤患者应进行血液检查，包括血清钙、磷酸盐、血尿素氮、肌酐等检查。

血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素，因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋白。恶性肿瘤患者人血白蛋白严重降低时，正常的血清总钙浓度实际上代表着异常增高的离子钙浓度，因此，测定血钙时需要校正白蛋白水平。

特怀克罗斯（Twycross）等建议有以下情况时应治疗高钙血症。

2. 降钙素

用法为2～8 U/kg，皮下或肌肉注射，但其长期疗效差于双膦酸盐。应在给予降钙素的同时，配合应用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。

3. 地诺单抗  

这是一种特异性靶向NF-κB受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体，能抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，预防骨相关事件（包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫症、高钙血症等）。