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脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）定义为脓毒症背景下AKI的存在，其可与感染或宿主对感染的反应直接相关，也可以是脓毒症或脓毒症治疗的间接后果。
脓毒症诱导的AKI（SI-AKI）可以被认为是SA-AKI的一种亚型，即脓毒症直接导致的肾脏损伤。根据定义，SI-AKI排除了脓毒症并发症或者脓毒症治疗等间接导致AKI的情况（如抗菌药物诱导的肾毒性或腹腔筋膜室综合征导致的AKI）。
两者如何鉴别？
囿于现有的检测手段，SI-AKI和SA-AKI的鉴别较为困难。此外，SA-AKI还需要排除AKI先于脓毒症发生的情况。《第28届急性疾病质量倡议工作组共识报告：脓毒症相关急性肾损伤》共识提出，当脓毒症诊断后7d内发生AKI时，应考虑SA-AKI，并进一步分为早期SA-AKI（AKI发生在脓毒症诊断后48h之内）和晚期SA-AKI（AKI发生在脓毒症诊断后48h至7d之内）。与早期SA-AKI发展相比，晚期SA-AKI伴有不良的临床结局和更高的病死率，因此区分早期和晚期SA-AKI可能有助于患者的分层管理。
《第28届急性疾病质量倡议工作组共识报告：脓毒症相关急性肾损伤》建议：
🔷 对于SA-AKI患者，血流动力学管理应与《拯救脓毒症指南》中推荐的方法相同（2C）。
🔷尽管高中心静脉压与AKI有关，但中心静脉压作为SA-AKI充血标志物的意义尚不确定。推荐使用液体状态评估和液体反应性指标来评估液体管理的需求（1C）。
🔷对于合并非肾脏器官功能障碍的SA-AKI患者，推荐每日和累积液体平衡监测(1C)，以指导液体管理策略（2C）。
🔷建议SA-AKI患者的补液量应针对特定的终点（1B）。
🔷建议根据AKI的严重程度和进展速度制定液体治疗方案以及监测尿量和肾功能的频率(1C)。
🔷建议选择液体时应考虑到纠正患者酸碱和电解质失衡的需要(1C)。
🔷建议根据患者的生化指标使用平衡液和0.9%生理盐水进行复苏，并密切监测其生化效果（2B）。
🔷 白蛋白和碳酸氢盐可能对SA-AKI有益 (1C)，但不建议使用羟乙基淀粉、明胶和右旋糖酐(1A)。
🔷建议根据血液动力学评估、脓毒症阶段和AKI严重程度给予血管升压药、正性肌力药和利尿剂（1B）。
🔷推荐使用去甲肾上腺素作为脓毒症合并器官功能障碍的一线血管升压药（1A）。
🔷血管升压药联合扩容可能具有净液体保留效应(1C)。
🔷推荐对于液体超负荷的患者使用利尿剂(1C)。
🔷某些亚型的SA-AKI可能受益于特定的血管升压药(如血管加压素或血管紧张素2)的使用（2B）。
抗感染治疗、液体复苏、稳定循环是SA-AKI治疗的关键，其目的是通过液体再分配增加血管容量，保证肾脏和其他重要脏器的氧供。中心静脉压因受到右心室功能的影响，其作为SA-AKI的血流动力学指标的价值尚不清楚。在进行液体复苏时，对液体反应性的评估有助于预防补液不足或过度补液，同时也应密切监测尿量、腹内压、每日和累计液体平衡。需要注意的是，在血管渗漏的情况下盲目补液可能加重组织间隙的液体过载，但并不能改善有效血容量，临床上应关注血管内皮的渗透性。
早期SA-AKI的治疗重点在于保证血流动力学的稳定性，而减轻液体负荷与晚期SA-AKI更相关。
共识认为，无论是否拥有中心静脉通路，血管活性药物都是血流动力学优化的关键。目前，去甲肾上腺素仍然是脓毒症和SA-AKI的一线血管升压药。
《第28届急性疾病质量倡议工作组共识报告：脓毒症相关急性肾损伤》建议：
🔷体外血液净化(EBP)技术可用于清除血液中的病原体、微生物毒素、炎症介质和毒性代谢物以及补充溶质（1A）。
🔷肾脏替代疗法通过控制溶质、血液解毒以及通过弥散、对流和吸附实现液体平衡来提供器官支持。当体外技术不可用时，腹膜透析可用于肾脏支持（1A）。
🔷启动肾脏替代治疗的紧急适应证在SA-AKI和其他类型急性肾损伤之间没有差异（1A）。
🔷符合明确和及时的临床和/或生物学标准（如高浓度的损伤相关分子模式和病原体相关分子模式以及全身炎症的其他指标）的脓毒症患者，可以考虑启动EBP，以提供免疫调节支持(未分级)。
🔷体外治疗的最佳实施取决于以下因素：及时和安全的启动、治疗持续时间、适当的血管通路放置和维持、个体化的剂量、安全有效的抗凝方案、适当调整药物(如抗菌药或血管加压药)和营养素，以及动态的液体清除处方(未分级)。
🔷安全有效的治疗需要治疗应答的客观指标，必须在整个治疗过程中评估这些指标，重点关注以患者为中心的治疗目标(1B)。
体外血液净化技术能够辅助控制体内水、电解质和酸碱平衡，在多器官功能障碍时维持内环境稳态。肾脏替代治疗属于此类。此外，体外血液净化还可以通过去除内毒素、细胞因子和炎性因子来控制脓毒症患者的免疫紊乱，即免疫调节治疗（IMT）。体外血液净化模式的选择应视患者的需求决定，但由于缺乏高等级的循证证据，不同国家和地区的临床实践差异极大。SA-AKI患者肾脏替代治疗的适应证与其他原因导致的AKI无异，应基于临床评估和治疗目标，而不是仅根据肌酐水平和少尿的发生。关于肾脏替代治疗的时机，最新的随机对照试验表明相较于“保守”启动时间，更早地开始治疗并不能改善患者生存率。共识认为对于需要肾脏替代治疗的SA-AKI患者，可联合肾脏替代治疗和IMT，两者同时开始或肾脏替代治疗先于IMT；而对于无需进行肾脏替代治疗的SA-AKI患者，IMT也可单独开展。由于缺乏充分的证据支持，IMT在脓毒症或SA-AKI患者中的应用，共识无法给出明确的建议。
来源：今日肾病整理自《第28届急性疾病质量倡议工作组共识报告：脓毒症相关急性肾损伤》、 刘彩虹, Koyner Jay, 赵宇亮, 等. 《第28届急性疾病质量倡议工作组共识报告：脓毒症相关急性肾损伤》解读[J]. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(3): 237-244.
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